中医主治医师考试之胸痹！胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡荅白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。
基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。
（2）药物治疗：主要使用硝酸酯制剂，具有扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量，扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷，减低心肌耗氧量等作用。硝酸甘油0.5mg，舌下含化，1～2min起效，0.5小时后消失；必要时可重复使用，容易迅速耐药，停用10小时以上可恢复。硝酸异山梨酯（消心痛）5～10mg，舌下含化，2～3min起效，作用维持2～3小时。亚硝酸异戊酯为极易气化的液体，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入，约10～15秒起效，数分钟消失。对于变异型心绞痛可立即舌下含化硝苯地平5～10mg，也可与硝酸甘油合用。严重者可以静脉泵入硝酸甘油每日10mg，或单硝酸异山梨酯每日60mg。
（2）β受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心脏受体的作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。使非缺血的心肌区小动脉收缩，故增加缺血区的血流量，改善心肌代谢，抑制血小板聚集。与硝酸酯类有协同作用。常用制剂：①普萘洛尔（心得安）10mg，每天2～3次，逐步加量至100mg/天②美托洛尔25～50mg，每天3次；③比索洛尔5mg，每天1次。
（3）钙拮抗剂：抑制钙离子进入细胞内，因而抑制心肌收缩，减少氧耗；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血黏度。常用制剂：维拉帕米80mg，每天3次；或缓释剂240mg，每天1次。硝苯地平10～20mg，每天3次；其缓释剂20～40mg，每天1～2次。地尔硫卓30～60mg，每天3次；其缓释剂45～90mg，每天2次。
（4）其他：心绞痛发作时血液多呈高凝状态，多种凝血因子及血小板活化因子被激活，因此，需使用抗凝药物。常用：抗血小板聚集药物，阿司匹林50～100mg，每天1次口服；双嘧达莫25～50mg，每天3～4次口服；氯吡格雷75mg，每天1次口服；或肝素钠100～200mg静脉滴注，每天1次；或肝素钙7500U皮下注射，每天2～3次；或低分子肝素0.3～0.4ml皮下注射，每天2次。
真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。如《灵枢·厥病》谓：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”本虚是发病基础，发病条件是标实。如寒凝气滞，血瘀痰浊，闭阻心脉，心脉不通，出现心胸疼痛（心绞痛），严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛（心肌梗死）。
若心气不足，运血无力，心脉瘀阻，心血亏虚，气血运行不利，可见心动择，脉结代（心律失常）；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现心悸、水肿、喘促（心力衰竭），或亡阳厥脱，亡阴厥脱（心源性休克），或阴阳俱脱，最后导致阴阳离决。总之，本病其位在心，其本在肾，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主。
真心痛系由于心脉阻塞心脏相应部位所致，由于阻塞部位和程度的不同，表现不同的临床症状。在治疗上除上述辨证施治外，尚可行辨病治疗，可选用丹参注射液、血栓通注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、红花注射液等活血中药静脉点滴，具有一定程度的活血抗凝作用，并可扩张冠状动脉，对真心痛的恢复也起着重要作用。
1）胸部疼痛：疼痛为最早出现和最突出的症状，部位、性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或数天，多无诱因，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛性质和部位不典型，疼痛可位于上腹部，易被误认为急腹症。
（2）体征：心脏浊音界可轻至中度增大；心率可增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音及第三心音奔马律；10%～20%的患者第2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维蛋白性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。血压早期可增高，以后几乎均降低。其他有与心律失常、休克或心力衰竭有关的体征。
1）心电图：特征性改变：①急性Q波性心肌梗死：宽而深的Q波（病理性Q波）或QS波，一般指Q波时间大于0.04秒，深度大于同导联R波的1/4。S-T段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往宽而深，两支对称。②急性非Q波性心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性S-T段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）S-T段抬高或有对称性Ｔ波倒置。也仅有Ｔ波倒置改变的心肌梗死。
动态性改变：急性Q波性心肌梗死，起病数小时内，可无异常或出现高耸的T波。数小时后，S-T段明显抬高，弓背向上，与Ｔ波融合成单曲线天内出现病理性Q波，为急性期改变，大多数永久存在。S-T段抬高持续数天至两周左右，逐渐回到基线水平，Ｔ波则变为平坦或倒置，为亚急性期改变。数周至数月后，Ｔ波呈Ｖ形倒置，为慢性期改变。Ｔ波倒置可永久存在，也可在数年内逐渐恢复。
2）血肌钙蛋白测定：血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）或肌钙蛋白T（cTnT）测定是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物。在起病3～4小时后升高，cTnⅠ于11～24小时达高峰，持续7～10天；cTnT于24～48小时达高峰，持续10～14天。血清心肌酶CK-MB增加的程度能较准确反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的成败。
1）吸氧与监护：立即住院监护，最初1～3天，以3～5L/min的氧流量，鼻导管持续吸入或面罩吸氧，以改善心肌缺氧，减轻疼痛，有利于缩小心肌坏死范围。患者应在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸监测5～7天，必要时进行血流动力学监测。密切观察心率、心律、血压和心功能的变化，为适时进行治疗、避免猝死提供客观资料。
1）溶栓疗法：明确诊断后应立即（接诊后60min内）溶栓治疗。此前检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用。以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。常用：尿激酶：100万～150万U30～60min内静脉滴注。链激酶：100万～150万U（皮试阴性）60min内静脉滴完。应用时，宜于治疗前半小时用异丙嗪25mg肌注，地塞米松2.5～5mg同时滴注，以防止寒战、发热反应。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）：100mg在90min内静脉给予（先静脉注射15mg，继而30min内静脉滴注50mg，其后60min内再静脉滴注35mg）。
用rt-PA前先用肝素5000U静脉滴注，用药后续以肝素700～1000U/h持续静脉滴注48小时，以后改为皮下注射7500U，每12小时1次，连用3～5天。除应用必须应用肝素外，采用其他溶栓药物后也应复查凝血时间，待其恢复到正常值的1.5～2倍之间时，用肝素500～1000U/h静脉滴注，以后根据凝血时间调整剂量，使其保持在正常值的1. 5～2倍之间，5天后停用。
3）溶栓的适应证和禁忌证：适应证：心前区疼痛持续30min以上，硝酸甘油不能缓解；心电图至少2个以上相邻导联S-T段抬高，肢导联0.1mV，胸导联0.2mV；发病时间≤6小时；年龄≤70岁。禁忌证：半月内有活动性出血、手术、活体组织检查、心肺复苏等病史；高血压控制不满意，仍在160/100mmHg以上；高度怀疑主动脉夹层瘤者；既往有出血性脑血管病史或半年内有缺血性脑血管病史（包括短暂脑缺血发作）；各种血液病、出血性疾病或出血性倾向者；糖尿病并发视网膜病变；严重肝、肾疾病或其他恶性疾病。
（4）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架置入术：经皮穿刺腔内冠状动脉成形术可兼作支架置入术已被公认为首选最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段，其效果优于溶栓治疗，有条件应尽早施行。包括直接PTCA（不作溶栓治疗，直接作PTCA）、补救性PTCA （溶栓后闭塞动脉未再通，PTCA作为补救治疗措施）等。
（8）治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡和利尿剂为主，也可用血管扩张剂或多巴酚丁胺或尽早使用ACEI等治疗。由于AMI引起的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增加；心肌缺血时洋地黄药物易中毒，可能引起室性心律失常；且心肌耗氧量增加，易导致AMI的延伸；使正常心肌过度收缩，而无收缩能力的梗死区被动牵张，室壁矛盾运动加重，心输出量反而下降，可能导致室壁瘤形成、心脏破裂和附壁血栓脱落等。因此在梗死发生24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，但需在各种治疗心力衰竭药物无效的情况下，可考虑使用，需减少剂量。有右心室梗死者慎用利尿剂。
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