男，68岁，2型糖尿病病人，由于病情轻，平时仅饮食管理即能控制。本次因高热入院，胸透肯定支气管肺炎之诊断，体检：朦胧，但对答尚切题，化验示血糖33.3mmolL，血钠15OmmolL，尿
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点9：高渗性非酮症糖尿病昏迷；
本病是糖尿病又一重要的急性并发症，多见老年人，至少50%病人病前无糖尿病史。对不明原因昏迷、淡漠及无释的神经系统表现如癫痫、病理反射等表现时，均要想到本症可能。
1．诱因
（1）最常见为感染，高达1/3，以肺部感染最多见。
（2）用高渗液体、进甜食诱发者近1/3。
（3）心肌梗死、脑血栓形成、利尿剂、肾上腺皮质激素应用等。
2．临床表现
（1）原有糖尿病症状加重，或无糖尿病史者出现多尿、烦渴。
（2）脱水，较酮症酸中毒更甚，可超过体重的12%，出现相应的临床表现。
（3）神经系统表现，如意识模糊占50%，昏迷占30%左右，亦可完全；可出现癫痫样抽搐及病理反射。
（4）感染等诱因的表现。
（5）并发症的表现仍以感染特别是肺部感染为最多。
3．实验室检查
（1）尿：尿糖强阳性，但无酮体或仅有少量。
（2）血糖：可＞33.3mmol/L，但决非唯一标准。
（3）血钠：常＞150mmol/L；亦决非唯一标准；
（4）血尿素氮：绝大多数明显增高。
（5）血清渗透压测定：有确诊意义，标准为＞330mmol/L。
4．鉴别诊断：主要应该与酮症酸中毒作鉴别。
5．防治
提高对本病的认识，要认识到本病并不少见。对老年人，即使无糖尿病史者在大量应用葡萄糖、脱水剂乃至生理盐水前均应排除糖尿病之可能。
治疗上首先应积极补液，有人主张先输等渗液体，如反应差，血渗透压仍＞350mmol/L，血钠＞155mmol/L可考虑输注0.45%氯化钠。低渗液使用禁忌为休克及有溶血病史者。其他，如小剂量胰岛素治疗、电解质紊乱的纠正及治疗诱因等大致与酮症酸中毒相同。应积极治疗诱发病及发病以后的多种并发症，如感染、脑梗死等，并可望因此降低本症极高的死亡率。
☆☆☆☆☆考点6：糖尿病的口服降血糖药治疗；
1．磺脲类
作用于胰岛B细胞表面的受体，促进胰岛素。因此其作用有赖于尚存在相当数量（30%）以上有功能的B细胞。此外，还可改善2型糖尿病病人的胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织对胰岛素的性。较常用的第一代磺脲类为短效的甲苯磺丁脲。第二代中，短效药物代表为格列吡嗪，格列本脲及格列齐特为中效制剂，格列本脲可致严重致命低血糖应予严重注意。格列喹酮的代谢产物由胆汁排入肠道，很少经肾排泄，因而对合并肾功能不全者较安全。磺脲类均应餐前半小时服用。
（1）主要适应证：2型病人在用饮食管理、体力活动甚至服用双胍类药物后仍不能使病情获得良好控制者；一般不用于1型病人及2型病人有严重应激、合并急性并发症及妊娠等患者。
（2）主要副作用：主要为低血糖，此与剂量过大、饮食不配合、使用中效制剂及老年、肾功能不全等因素有关。其他副作用与磺胺类相似。氯磺丙脲可增加肾小管对抗利尿激素的性，因此除其为长效制剂可致严重低血糖外，还可引起水中毒，国内临床较少使用。
2．双胍类
作用主要为促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖。加速无氧糖酵解，对正无降糖作用。
（1）主要适应证：超重或肥胖的2型糖尿病病人，与经饮食管理、体育锻炼后未能控制的轻型、特别是肥胖的2型病人。与磺脲类合用可增强降糖作用。1型病人之胰岛素治疗时血糖波动较大者，加用双胍类有利于稳定病情。
（2）主要副作用：为胃肠道反应。在肝、肾功能不全及缺氧状态下，易诱发乳酸性酸中毒，以苯乙双胍所致较多。
3．糖苷酶剂
这类药物有阿卡波糖，通过小肠粘膜上皮细胞表面的α糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，减低餐后高血糖。
（1）主要适应证：可作为2型糖尿病的第一线用药，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显增高者。可单独使用，也可与其他降糖药或胰岛素联合使用。
（2）主要副作用：为胃肠道反应。肝功能不正常者慎用，忌用胃肠功能障碍者。
4．噻唑烷二酮（TZD）
主要药物有罗格列酮（RSG）、吡格列酮（PIO）。主要作用是增强靶组织对胰岛素的性，减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。主要用于其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗者。可单独使用，也可与其他降糖药或胰岛素联合使用。
以上4类降糖药在单一药物未达到治疗目的，或临床上有理由不用胰岛素治疗时，可考虑联合用药。小剂量联合应用也可减轻各药物的副作用。