黄疸进行性加深
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆考点5：壶腹部癌；
壶腹部癌是指胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管癌。在临床上有很多共同点，故统称它们为壶腹周围癌。
壶腹部癌与胰头癌的临床表现很相似，难于鉴别。常见的临床症状为黄疸、消瘦和腹痛。壶腹部癌三种病变之间术前也不易鉴别。术前诊断，包括化验检查及影像学检查方法与胰头癌基本相同。值得指出，ERCP可直接观察十二指肠乳头部病变并可作活组织检查，胰胆管造影在诊断和鉴别诊断方面有重要价值。
1．壶腹癌
黄疸出现早，可呈波动性，常合并胆管感染类似胆总管结石，少数病人被按胆结石诊治。大便潜血可阳性。ERCP可见十二指肠乳头隆出的菜花样肿物；胆胰管全程扩张，胆管与胰管于汇合处中断。
2．十二指肠癌
来源与十二指肠粘膜上皮，围绕十二指肠乳头。黄疸出现较晚，胆道梗阻不完全，黄疸不深，进展较慢。由于肿瘤出血，大便潜血可阳性，病人常有轻度贫血。十二指肠镜检可见十二指肠降段粘膜溃疡糜烂，组织活检可确诊。
3．胆总管下端癌
恶性程度较高。发生于胆总管的下段，胆管壁增厚或呈肿瘤样，至胆总管闭塞，黄疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。胰管末端受累时可伴胰管扩张。ERCP胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下端中断，胰管可显影正常。MRCP也具有重要的诊断价值。
☆☆☆☆考点4：胰头癌；
1．临床表现：最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。
（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是常见的首发症状。早期由于胰管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛，胀痛，可放射至后腰部。少数病人可呈现剧痛。多数病人对早期症状不在意，未能早期就诊，或者被忽视，而延误诊断。中晚期，肿瘤侵及胆总管中下段，肠系膜上静脉或门静脉，侵及十二指肠的不同节段及腹腔神经丛，使腹痛症状加重，甚而昼夜腹痛不止，影响睡眠和饮食，加速体质消耗。
（2）黄疸：是胰头癌的最主要的症状和体征。黄疸出现的早晚与癌肿在胰头的部位有关，靠近胆总管区出现黄疸较早，远离阳总管者黄疸出现较晚。大部分病人出现黄疸时已属中晚期。黄疸呈进行性加重，伴皮肤瘙痒，但部分病人可无瘙痒。黄疸时间可有出血倾向。胆道完全梗阻，黄疸深，大便呈陶土色；深度黄染时，大便表面又被染成浅。体格检查：可见巩膜及皮肤黄染，肝大，大部分病人胆囊肿大。
（3）消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力。体重下降，其与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等有关。
（4）消化道症状：如食欲不振，腹胀，消化不良，腹泻或便秘。部分病人可有恶心、。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。
（5）其他：部分病人患病早期表现为轻度糖尿病症状，血糖增高，尿糖阳性。胰头癌致胆道梗阻多无胆道感染，少数病人可合并胆道感染，寒战高热易与胆石症相混淆。晚期病人偶可扪及上腹肿块，质硬且固定。可有腹水。
2．实验室检查
（1）血清生化学检查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性。
（2）免疫学检查；大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌抗原(PaA)、胰腺癌相关抗原(PCAA)及糖类抗原19-9（CAl9-9）。但是，目前尚未找到有性的胰腺癌标记物。CAl9-9是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。
3．影像学检查
由于影像学诊断技术迅速发展，已成为胰头癌的定位和定性诊断的重
要手段。
（1）上消化道钡餐造影，在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠曲开大和反3字征。
（2）B型超声检查，显示肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张(正常直径≤3mm)，胰头部占位病变，同时可观察有无肝转移和淋巴结转移。但B超检查常受肠道气体的影响。
（3）CT、胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义。
（4）内镜超声，是一项较新的诊断技术，优于普通B超。
（5）ERCP，可显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像，对术前诊断有帮助。但是，此种检查可诱发胆道或胰管的感染，应予。也可在ERCP的同时在胆管内置入内支撑管，达到术前减轻黄疸的目的。
（6）经皮经肝胆道造影(PTHC)，可显示梗阻上方肝内、外胆管扩张情况，对判定梗阻部位，胆管扩张程度具有重要价值。然而单纯PTHC可造成造影后胆汁漏，出血，诱发胆道感染等，同时行经皮经肝胆道置管引流(PTCD)以达到减压、引流、减轻黄疸和防止胆漏的作用。
（7）MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)，单纯MRI诊断并不优于增强CT。MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点。
（8）选择性动脉造影，对胰头癌的诊断价值不大，对显示肿瘤与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。上述诊断技术应根据病人情况及医院技术条件选择或联合应用。