女，24岁。尿频，尿痛一年余，用一般消炎药不见好转，有米汤尿和终末血尿史。 如确诊为早期肾结核，其治疗应为（ ）。

　　女，24岁。尿频，尿痛一年余，用一般消炎药不见好转，有米汤尿和终末血尿史。 如确诊为早期肾结核，其治疗应为（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点3：肾结核的诊断；
1．分析病史：凡没有明显原因而久治不愈、反复发作的慢性膀胱炎都应考虑肾结核的可能。
2．尿常规检查：酸性脓尿，尿普通培养无细菌生。尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。
（1）尿常规：酸性尿、红细胞、白细胞、少量蛋白或脓尿；
（2）尿普通培养无细菌生长；
（3）尿结核杆菌培养和动物接种：阳性率为80%～90%，需等待4～8周才出结果；
（4）24小时尿沉渣找抗酸杆菌不能作为诊断的唯一依据；
（5）PCR（多聚酶链反应）：属实验研究，临床诊断标准。
3．影像学检查
（1）X线检查。
①尿平片（KUB）：发现肾形斑块状钙化影者。
②静脉尿造影（IVU）：可了解双肾功能及全尿形态变化，早期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。病变严重者则病肾功能，病肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水等；
③肾盂造影：如静脉尿造影病肾显影不满意可作肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。
（2）CT。
（3）MRI。
4．体检：男性病人尤其要注意双侧附睾、输精管、前列腺及精囊的检查。
5．膀胱镜检查：在诊断不明确时应用。可见膀胱粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成等病变，必要时取活组织检查。输尿管管口可呈洞穴状。如有膀胱挛缩，容量小于50ml时不应作此检查。
延误肾结核诊断的原因：①满足于一般膀胱炎的诊治，未膀胱炎的病因；②诊断为膀胱结核，而不了解多源于肾结核；③发现附睾结核，未作泌尿系统检查。
☆☆☆☆☆考点4：肾结核的治疗；
1．药物治疗
早期肾结核病变较轻而局限，适用有效的抗结核药物治疗多能治愈。严重肾结核需行手术治疗者，术前及术后均应进行抗结合药物治疗。
常有的抗结核药物；异烟肼0.3g，日一次口服；利福平0.6g，日一次口服；吡嗪酰胺1.0g，日一次口服；乙胺丁醇0.75g，日一次口服。一般采用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联应用效果较满意。2月后改为异烟肼及利福平持续4～12个月。
2．手术治疗
（1）手术治疗原则：①无泌尿、男生殖系统以外活动性结核病灶；②手术前已适用足够剂量和时间的抗结核药物治疗；③术中尽量保存肾正常组织。
（2）手术方法及适用证：①肾结核病灶清除术，适用于与肾盂不相通的肾结核空洞病灶，抗结核3～6个月无效者，可作手术清除结核病变组织；②肾部分切除术，适用于与肾盂相通但局限在肾脏的一极的结核病灶，经抗结核3～6个月后，可作肾部分切除术。由于近年来抗结核药物的疗效明显提高，以上两种手术已很少采用；③肾切除术，一侧肾脏广泛，对侧肾功能正常者，可切除病肾。双肾结核应酰积极治疗后切除严重的无功能肾。一侧肾已无功能，对侧肾已严重积水，而肾功能代偿尚好者，可先切除无功能肾，后再设除引起肾积水的梗阻病因。
（3）肾造瘘术；适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。
（4）解除输尿管狭窄的手术；输尿管结核导致输尿管较局限的狭窄，肾积水但肾功能代偿好者，在抗结核治疗3～6个月后，切除狭窄输尿管行对端吻合术；如狭窄邻近膀胱，则行输尿管膀胱吻合术。
（5）膀胱扩大术：结核性膀胱挛缩，切除病肾，再经3～6个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角区明显异常者，可行膀胱扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术，也可以行胃扩大膀胱术，效果较好。如有输尿管口狭窄，可将输尿管与扩大膀胱再移植。
（6）尿道狭窄处理：膀胱挛缩合并尿道狭窄难以恢复者，可选择以下手术治疗：①输尿管皮肤造口术；②直肠膀胱术；③回肠膀胱术；④可控性尿流改道术。