男性,29岁,低热,酱油色尿2月。体检巩膜黄染,贫血面容,肝脾不肿大,血红蛋白73gL,血小板100×109L,白细胞4.4×109L,网织红细胞计数0.15,尿隐血阴性。除以上治疗外还可
临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆☆☆考点14:再生障碍性贫血的鉴别诊断;
1.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)
典型患者有血红蛋白尿发作。不典型者无血红蛋白尿发作,呈全血细胞减少,骨髓增生减低。但动态随访,可以发现PNH造血克隆,酸溶血试验(Ham试验)、蛇毒因子溶血试验(COF试验)和微量补体溶血试验(mCLST)可呈阳性。骨髓或外周血检查可见CD55-、CD59-的各系血细胞。
2.骨髓增生异常综合征(MDS)
MDS中的难治性贫血(RA)有全血细胞减少,网织红细胞不高甚至降低,骨髓增生减低或活跃。但RA存在病态造血现象。骨髓有核红细胞糖原染色(PAS)可阳性,早期髓系细胞相关抗原(CD13.CD33.CD34)表达增多,造血祖细胞培养可出现集簇增多,集落减少,可有染色体核型异常等。
3.Fanconi贫血(FA)
是一种遗传性干细胞异常性疾病。表现为一系或两系或全血细胞减少,可伴发育异常。实验室检查发现Fanconi基因,染色体受丝裂霉素C作用后极易断裂。
4.自身抗体介导的全血细胞减少
包括Evans综合征和免疫相关性贫血细胞减少。这两类患者均可表现为全血细胞减少并骨髓增生减低,但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例正常或偏高,骨髓红系细胞比例增高,易见红系造血岛。对糖皮质激素和(或)大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治疗反应较好。二者均可测得相应的血细胞自身抗体。
5.急性造血功能停滞
主要见于溶血性贫血、接触某些因素或感染。全血细胞尤其是红细胞骤然下降,网织红细胞可降至零。骨髓三系减少,但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞。在积极支持治疗下疾病呈自限性,可自然恢复。
6.急性白血病(AL)
主要是白细胞减少和低增生性AL。早期病人肝、脾、淋巴结不肿大,外周血两系或三系血细胞减少,但血象及多部位骨髓穿刺可发现原始幼稚细胞,结合组织化学染色、染色体和流式细胞仪可以帮助鉴别。
☆☆☆☆考点15:再生障碍性贫血的治疗;
1.支持治疗
(1)措施:预防感染,避免出血,杜绝接触各类因素。
(2)对症治疗
①纠正贫血:对血红蛋白低于60g/L,患者对贫血耐受较差时可输血。
②控制出血:用止血药物,合并纤溶酶活性增高者可用抗纤溶药。对血小板减少明显,有重要脏器出血者,应输注血小板。
③控制感染:感染性发热,应对可疑感染部位的分泌物作细菌培养和药敏试验,用广谱抗生素治疗,待有结果后改用窄谱的抗生素。
④保肝治疗:AA常合并肝功能损害,应酌情选用保肝药物。
2.针对发病机制的治疗
(1)免疫剂治疗
①抗淋巴/胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG):主要用于SAA。ALG10~15mg/(kg•d)连用5天,ATG 3~5mg/(kg•d)连用5天;用药前需做过敏试验,用药过程中使用糖皮质激素预防过敏反应,静脉滴注ATG不宜过快,每日剂量应维持点滴12~16小时;可与环孢素(CsA)组成强化免疫方案。
②环孢素:适用于全部AA,剂量6mg/(kg•d),疗程一般长于1年,使用中应个体化,应参照患者造血功能和T细胞免疫恢复情况、药物不良反应等调整用药剂量和疗程。
③其他治疗:CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯(MMF)、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA也有一定疗效。
(2)促进造血治疗
①雄激素:适用于全部AA。常用药物有:司坦唑醇(康力龙)2mg,每日三次;十一酸睾酮(安雄)40~80mg,每日三次;达那唑0.2,每日三次;丙酸睾酮100mg/d,肌注。疗程及剂量应视药物的作用效果和不良反应进行调整。
②造血生长因子:常用粒-单系集落刺激因子(GM-CSF)或粒系集落刺激因子(G-CSF),5μg(kg•d);红细胞生成素(EPO),50~100U/(kg•d)。一般在免疫治疗SAA后使用,剂量可酌减,维持3个月以上为宜。
③造血干细胞移植:对40岁以下、无重要脏器损害及其他并发症、有合适供体的SAA患者,可考虑行造血于细胞移植。