男，45岁，蛋白尿1年，乏力、恶心2月，平时血压偏高，贫血貌，血压180110mmHg，心、肺听诊无异常发现，血肌酐1135μmolL，临床诊断尿毒症。 进一步检查肌酐清除率为8m1
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆考点2：急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断；
1．病因
肾缺血或肾毒性物质（包括药物性或色素性肾病如急性血管内溶血及横纹肌溶解）造成肾小管上皮细胞代谢障碍、上皮细胞坏死脱落等一系列改变。
2．临床表现
（1）起始期：主要为原发性疾病的临床表现，如低血压、脓毒血症和肾毒素中毒等。此阶段尚未发生肾实质损伤，急性肾衰还可以预防。若原发病持续不能去除，则肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率下降，进入维持期。
（2）维持期（少尿期）：典型者约为1～2周，也可短至数天或长达6周。多数患者出现少尿（＜400ml/d＝，部分尿量＞400ml/d称非少尿型急性肾衰，其多病情轻、预后好。无论是否出现少尿，随着肾功能减退，临床出现尿毒症的一系列表现：
①消化系统症状：食欲减退、恶心、、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。
②呼吸系统表现：极易感染，并可因容量负荷过重而出现咳嗽、气短、胸痛等。
③循环系统：由于容量负荷过重，可出现高血压及心力衰竭和肺水肿表现；因电解质和酸中毒、贫血和毒素潴留，可表现各种心律失常和心肌病变。
④神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等脑病症状。
⑤血液系统：轻度贫血及出血倾向。
⑥感染及诱发多脏器功能衰竭。
⑦水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、高钾血症和低钠血症较多见。低钙、高磷血症一般表现较轻。
（3）恢复期：肾小球滤过率逐渐恢复，少尿型患者开始出现利尿，尿量增加，可高达3000～5000ml/d或更多，通常持续1～3周。一般肾小管功能相对比肾小球滤过率恢复地慢，常需数月，少数病人可终生遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。
3．鉴别诊断
（1）与肾前性少尿鉴别：
①补液试验：若患者有血容量不足现象可做补液试验。即试用5%葡萄糖溶液200～250ml并注射呋塞米40～100mg后，如果血运一致恢复正常、尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。反之，则可能为肾实质性急性肾衰。
②血浆尿素氮与肌酐比值：正常为10：1～15：1。肾前性少尿时可高达20：1或更高，但应注意排除消化道出血及其他应激状态。当该比值＜10：1～15：1时则应考虑急性肾小管坏死。
③尿液诊断指标检查，详见下表：
（2）与肾后性尿梗阻鉴别：有尿梗阻的表现，如肾盂积水。
（3）与肾性急性肾衰鉴别：若患者有突发的尿量减少或与无尿交替；肾绞痛或下腹部疼痛；肾区叩击痛或下腹部肿胀、膀胱区叩浊等异常情况出现，要高度怀疑尿梗阻的可能，详细询问病史、进行超声波或X线检查，以排除是否存在尿结石、肿瘤或前列腺肥大等。
☆☆☆☆考点3：急性肾衰竭的治疗；
1．纠正可逆病因，预防额外损伤
如及时纠正低血容量、控制心力衰竭和感染等。同时可酌情应用小剂量多巴胺（0.5～2μg/kg）以扩张血管，增加肾脏血流量；适当使用利尿剂，以增加尿量，促进体内过多液体的排出。
2．维持水、电解质和酸碱平衡
（1）水平衡：控制液体入量，每日补液量＝显性失液＋不显性失液－内生水或前一日尿量＋500ml。发热患者可酌情增加液体入量，以补增加体重为度。
（2）纠正高钾血症：当血钾＞6.5mmol/L、心电图出现QRS波增宽等明显变化时应予以紧急处理：
①10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射；
②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静点；
③50%葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射；
④口服阳离子交换树脂15～30g，3次/d；
⑤上述措施效不佳时，应及时给予透析治疗。
3．纠正代谢性酸中毒
轻者可直接给予碳酸氢钠静脉点滴；严重者需立即开始透析治疗。
4．补充足够的营养
补充足够的营养是维持机体正常代谢、促进损伤细胞恢复和再生食物前提，一般热量需要35kcal或147kJ/kg•d（主要由糖和脂肪供应），蛋白质在0.8/kg•d，不能口服者可给予静脉营养。
5．积极控制感染
及时抗感染治疗，可根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒或肾毒性低的抗生素，并根据肾小球滤过率调整用药剂量。
6．纠正心力衰竭
处理方法与一般心力衰竭大致相同，但急性肾功能衰竭对利尿剂反应差、洋地黄制剂效果不好，且易发生洋地黄中毒，因此治疗重点是扩张血管、减轻心脏负荷，最有效的方法是及时透析治疗。
7．处理好多尿期
本期治疗仍为维持水、电解质和酸碱平衡紊乱，控制氮质血症和防止各种并发症。对已实施透析治疗的患者应继续透析，但可逐渐增加蛋白质摄入量、减少透析次数，直至停止透析。
8．平稳渡过恢复期
本期一般不需要特殊处理，应定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。