患儿5岁，近来活动减少，乏力、食欲减退、盗汗。胸透见右肺上叶下部片状阴影，右肺门淋巴结肿大，应考虑诊断为（ ）。

　　患儿5岁，近来活动减少，乏力、食欲减退、盗汗。胸透见右肺上叶下部片状阴影，右肺门淋巴结肿大，应考虑诊断为（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆考点3：原发性肺结核病的病变特点及结局；
原发性肺结核病是指机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多发生于儿童，少数可发生于免疫功能低下的。
1．病变特点
结核杆菌经呼吸道进入肺内，首先在肺通气较好的上叶下部或下叶上部靠近肺膜处，形成肺内原发灶。原发灶一般为一个，圆形，直径多在1cm左右，色灰黄。病灶开始为渗出性，继而发生干酪样坏死。结核杆菌很快侵入淋巴管，随淋巴液到所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结肿大及干酪样坏死。肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称原发综合征，是原发性肺结核病的病变特点。
2．发展和结局
绝大多数原发性肺结核病患者在感染过程中因机体免疫力增强而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纤维化，较大的干酪样坏死灶可发生纤维包裹和钙化。少数患儿因营养不良或同时患有其他传染病，使病情恶化，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大，结核杆菌可通过淋巴道、血道和支气管播散。
（1）淋巴道播散：肺门淋巴结病变进展时，结核杆菌可沿淋巴管蔓延到气管、支气管、纵隔、锁骨上下淋巴结，也可至腹膜后及腹股沟淋巴结引起病变。初期淋巴结肿大，继之出现干酪样坏死并液化。浅表淋巴结结核有时可穿破皮肤，形成经久不愈的赛道。
（2）血道播散：多为原发性肺结核病的播散方式。
①粟粒性结核病：肺内原发灶干酪样坏死扩大，肺静脉分支，大量结核杆菌一次性进入血循环，形成结核性败血症，播散到各脏器，如肺、肝、肾、脾、脑及脑膜、腹膜等处。形成密集分布、大小一致、灰白色粟粒状的结核病灶，可发生干酪样坏死。临床上，病情危重，有明显中毒症状。如细菌少量多次进入体循环，病灶大小、新旧各异，称慢性粟粒性结核病；
②肺粟粒性结核病：常为粟粒性结核病的一部分。有时可仅局限于肺内，这是由于支气管周围或纵隔淋巴结干酪样坏死物破入附近静脉，或液化坏死物随淋巴液经静脉角入血到右心，经肺动脉播散至两肺所致。肺原发综合征钙化后，结核杆菌也可由肺外结核病灶少量多次侵入血流，再播散于两侧肺内，形成大小、新旧各异的病灶，称慢性肺粟粒性结核病。
（3）肺外器官结核病：大多是原发性肺结核病经血道播散的后果。当机体抵抗力强时，少量入血液中的结核杆菌在骨、肾、脑等器官潜伏下来，成为日后肺外器官结核病的来源。