男，28岁，3年来反复乏力、纳差、肝区隐痛，血清转氨酶反复升高，血清球蛋白升高，类风湿因子阳性。查体：可见肝掌及蜘蛛痣，肝右肋下未及，脾肋下1.5cm。化验：肝功ALT340UL，T-Bik
试题解析：
本题为理解应用题。应对慢性肝炎不同类型有所认识并应用于分型的诊断。目前对慢性肝炎的分型己统一改为轻、中、重三度(2000年西安肝炎会议)，己取消原有的慢性迁延型和慢性活动型肝炎的诊断名称。本例病程超过半年，慢性肝炎诊断成立，乙肝标志物阳性，肝功异常，血清球蛋白升高，脾大，故诊断慢性乙型肝炎，分型相当于目前的中至重度。慢性肝炎有自身免疫紊乱，类风湿因子可出现阳性，但无其他关节炎诊断依据，与答案D无关。本病例暂无重型肝炎诊断依据。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点5：慢性肝炎；
既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、化验综合分析也可做出相应诊断。肝穿组织可见碎屑状及桥状坏死是慢性活动性肝炎的确诊依据。
为反映肝功能损害程度，临床可分为：
1．轻度（相当于原CPH或轻型CAH）
病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。
2．中度（相当于原中型CAH）
症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。
3．重度
有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲不振、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L、胆红素＞85.5μmol/L、凝血酶原活动度60%～40%三项检测有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。
目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，血清透明质酸（HA）、Ⅲ型胶原前肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层粘蛋白（LN）及脯氨酸肽酶（PCD）等项检测可以反映胶原合成状态，有条件者可积极开展并根据其异常程度结合病理来判断慢性肝炎纤维化的轻、中、重度。