女，60岁。黄疸、寒战、发热、上腹痛。此病人首先应考虑为（ ）。

　　女，60岁。黄疸、寒战、发热、上腹痛。此病人首先应考虑为（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点8：肝外胆管结石；
1．临床表现
取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。
（1）腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。
（2）寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达39～40℃。
（3）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。如梗阻为部分或间歇性，黄疸程度较轻且呈波动性；完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，且可呈进行性加深。有无胆囊对胆管梗阻后黄疸发生时间有影响。在有胆囊且功能良好者，即使胆管完全梗阻，也多在48～72小时才出现黄疸；如胆囊已切除或有严重病变，则可在梗阻后8～24小时内发生黄疸。黄疸时常有尿色变深、粪色变浅：有的可出现皮肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。
2．体格检查
剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，此时则可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。
3．实验室检查
白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及1分钟胆红素比值升高，血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。
4．影像学检查
B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。一般首选B超检查，必要时可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。