同时有脑膜刺激征、皮肤出血点及瘀斑、休克者,最可能的诊断是( )。

  同时有脑膜刺激征、皮肤出血点及瘀斑、休克者,最可能的诊断是( )。
临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆☆☆考点3:化脓性脑膜炎的临床表现;
1.起病
化脓性脑膜炎(化脑)的起病可分为两种:
(1)骤起发病;多系脑膜炎双球菌感染所致的危重暴发型(迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等),若不及时治疗可在24小时内死亡;
(2)亚急性起病:多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。凡起病时即给予抗生素治疗的化脑均可呈亚急性起病。
2.症状与体征
各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿,可归纳为:
(1)感染中毒症状及急性脑功能障碍症状:突起高热,年长儿常诉头痛,肌肉关节疼痛,萎靡;小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视。脑膜炎双球菌脑膜炎可见皮肤出血点、休克及DIC表现;
(2)颅内压增高:头痛,喷射性。婴儿有前囟饱满,张力增高,颅缝增宽。意识状态改变,甚至昏迷,严重者出现脑疝,呼吸衰竭;
(3)惊厥发作:以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见,20%~30%的患儿可出现;
(4)脑膜刺激征:颈抵抗感,布氏征及克氏征阳性;
年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脓性脑膜炎表现多不典型,主要差异在:①体温可高可低,或不发热,甚至体温不升;②颅内压增高征不明显,可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂;③惊厥可不典型,如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽劝、局限性或性隐匿性惊厥;④脑膜刺激征不明显。
(5)局限性神经系统体征:部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神累或肢体瘫痪症状;
(6)视神经乳头水肿:提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。
3.新生儿化脑的临床特点
新生儿尤其是未成熟儿多隐匿起病,常缺乏典型症状和体征。发热或有或无,甚至体温不升。面色青灰、拒食、少动、吐奶、发绀、黄疸、呼吸不规则等非性症状与败血症相似。由于其前囟尚未闭合,颅缝可以裂开,而使颅内压增高起缓冲作用,少有脑膜刺激征,极易误诊。惟有腰穿检查脑脊液才能确诊。
4.几种常见化脑的临床特点
(1)肺炎链球菌脑膜炎:①发病后不久,即易出现昏迷和惊厥;②易于多次复发或再发,可出现几次,十几次甚至几十次;③易并发硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水;④在肺炎流行季节,或在中耳炎、乳突炎、颅脑外伤、颅底骨折、脾切除之后,出现脑膜刺激征时,均应考虑有本病可能。
(2)肺炎嗜血杆菌脑膜炎:①有明显的前驱症状:咳嗽、流涕等,经数日或1~2周方出现脑膜刺激征;②<6个月的婴儿易出现脑室膜炎;③常并发硬膜下积液;④脑脊液涂片可见极短小的革兰阴性杆菌,有的类似球菌,如在同一涂片上发现形态不同的细菌,都应疑为流感杆菌。
(3)葡萄球菌脑膜炎:①常有前驱的脓毒性疾病,如新生儿脐炎,蜂窝织炎,皮肤脓疖,中耳炎等;②常伴有荨麻疹样、猩红热样皮疹;③脑膜刺激征较明显;④脑脊液涂片可见成堆的革兰阳性球菌,培养阳性。有些病例其脑脊液不呈脓性,甚至外观清亮,白细胞数<100×106/L,糖、蛋白质也可正常,靠细菌培养才能确诊。
(4)大肠杆菌脑膜炎:①临床表现极不典型,有时仅有败血症的表现;②极易并发脑室膜炎,预后很差,病死率高;③常遗留神经系统后遗症。
 

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