32岁，农村女性，甲亢6年，疏于治疗，长期不愈，临床疑诊甲亢心脏病，心功级二级，甲状腺Ⅰ°肿大状腺吸碘率3小时68%，24小时91%，下列哪项治疗应首先先考虑（ ）。

　　32岁，农村女性，甲亢6年，疏于治疗，长期不愈，临床疑诊甲亢心脏病，心功级二级，甲状腺Ⅰ°肿大，甲状腺吸碘率3小时68%，24小时91%，下列哪项治疗应首先先考虑（ ）。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点4：甲状腺功能亢进症的治疗方法及其适应证；
现阶段无针对病因的治疗。目前常用的治疗方法有三种：抗甲状腺药，放射性碘和手术。前者为内科保守治疗，后两者均为毁损性治疗。三种方法各有优缺点，选用恰当都不失为较好的方案。病人应禁忌含碘药物及含碘高的食物。
1．抗甲状腺药物（ATD）
ATD治疗是甲亢的基础治疗，但其治疗周期长，缓解率40%，复发率高达50%～60%。
（1）常用的抗甲状腺药物：分为硫脲类及咪唑类。前一类有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶（PTU）；后一类有甲巯咪唑（MM）及卡比马唑（甲亢平）。二类药物都是甲状腺过氧化物酶活性，碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基的碘化；一碘酪氨酸碘化为二碘酪氨酸及碘酪氨酸偶联成三碘甲状腺原氨酸（T3）及甲状腺素（T4）。亦即甲状腺激素生物合成的全过程。PTU还能在外围组织5-脱碘酶而阻抑T4转变成T3。
（2）适应证：①病情较轻、甲状腺较小；②年龄在20岁以下，孕妇或合并严重肝、肾病变等不宜手术者；③甲状腺次全切除术术前准备；④131I放射性治疗前后的辅助治疗；⑤甲状腺次全切除术后复发者。
（3）剂量与疗程：分初治期、减量期及维持期。以MMI为例：①初治期MMI30～45mg/d，持续4～12周，每月复查甲功一次。②减量期：T3、T4正常后减量，一般3～4月，减至维持量。③维持期：5～10mg/d，总疗程1.5～2年。
（4）副作用：①粒细胞减少，严重时可引起粒细胞缺乏。发病率约10%。一般发生于开始用药后8周内，但任何时间均可见到。用抗甲状腺药物初治期应强调每周检查白细胞及分类计数，以后亦应密切观察，不可掉以轻心。如白细胞明显低于3×109/L和（或）中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L时则应停药。可试用促进白细胞增生药，必要时给予泼尼松30mg/d口服。如仍无效或病情加重，外周血粒细胞呈进行性下降时，可试用粒细胞集落刺激因子等治疗。②药疹，一般较轻，加用抗过敏药物后可继续治疗；或改用另一类药物（如硫脲类改为咪唑类，反之亦然）。偶可发生剥脱性皮炎等
严重皮疹，应立即停药。罕见中毒性肝炎，亦应立即停药。当抗甲状腺药物出现上述严重副作用停用后，即永远不再使用或试用任何抗甲状腺药物。
（5）停药指标：主要依据临床症状和体征，且ATD治疗疗程应不少于1.5年。甲状腺肿消失，TsAb转阴，TRH兴奋或者T3试验正常。常可减少停药后复发。
2．131I治疗
由于甲状腺（特别是功能亢进的甲状腺）有高度聚碘能力，131I摄入后可出射程仅约2mm的β射线，甲状腺组织细胞，从而减少了甲状腺激素的分泌。
（1）适应证：①中度甲亢，年龄在25岁以上者；②使用抗甲状腺药物，长期治疗、随访有困难者，③对抗甲状腺药物有严重副作用，如发生过粒细胞减少甚至缺乏者；④长期治疗无效及复发者；⑤有手术禁忌证，或不愿手术者或术后复发者；⑥高功能性结节性甲亢。
（2）禁忌证：①年龄在25岁以下；②妊娠、哺乳期妇女；③有严重心、肝、肾等功能衰竭者：④严重浸润性突眼；⑤131I治疗时，白细胞总数在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109/L者；⑥甲状腺危象；⑦甲状腺不能摄碘者。
（3）并发症：①甲状腺功能减退，国外报道治疗后第1年发生率即高达5%～10%，以后每年递增，但国内报生率较低。②放射性甲状腺炎，见于治疗后1～2周，甲状腺部位可有疼痛，甲状腺激素因甲状腺滤泡而，治疗前如甲亢较重者可因此诱发危象。③有时可加重眼病。
3．手术治疗
甲状腺次全（90%或更多甲状腺组织）切除术后缓解率应较高，可达70%以上。但近年认识到如患者刺激性抗体（TSAb）持续高浓度存在、或切除甲状腺组织太少等，仍可导致复发；如手术前甲状腺性抗体、甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体滴度较高，手术后如仍居高，或本来就已进入桥本（慢性淋巴细胞性）甲状腺炎阶段，则手术后很易或很快就进入甲状腺功能减退。
（1）适应证：①甲状腺巨大或有症状者；②中、重度甲亢；长期服药、随访有困难者：③经抗甲状腺药物治疗后复发者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢或甲亢恶变可能者。
（2）禁忌证：①病情轻、甲状腺较小者；②情况差，有手术禁忌者；③妊娠前三个月或妊娠第六个月后；④浸润性突眼。
（3）并发症：①手术前无准备常可导致甲状腺危象。②此外，喉上、喉返神经损伤、甲状旁腺功能暂时或永久性减退、甲状腺功能减退等均可发生。③部分突眼患者可恶化。
4．其他治疗
（1）β肾上腺能受体阻滞剂：普萘洛尔（安）是内科治疗的另一重要药物。普萘洛尔不仅可作为β受体阻滞剂用于交感神经兴奋综合征的治疗，而且还有阻断T4转换成T3的作用。对改善症状疗效显著。此药还可作为特殊病例行甲状腺次全切除术前的手术准备，也可用于甲状腺危象的治疗。有哮喘病史者禁用，妊娠亦应慎用或不用。普萘洛尔，在症状控制期可加用，可迅速减轻症状，用量一般为30～60mg/d。
（2）碘剂：碘化物对甲状腺激素合成及均有作用，这种现象称为Wollf Chaikoff效应。但这种作用是短暂的，仅在用药后2～3周内，超过此时间，大部分甲状腺对碘的作用出现脱逸，从而在临床失效，甲亢症状全面复发。因此碘剂目前仅用于两种情况下：甲状腺手术前的准备和甲亢危象的抢救。
5．甲状腺眼病
本病突眼已详述于临床表现中。此外临床上还可见甲状腺功能正常的Graves眼病，无甲亢的临床表现，但也可能在突眼数月或数年后出现甲亢表现。对浸润性突眼的防治甚为重要，预防主要为抗甲状腺药物治疗时，宜适当减少剂量，使甲状腺功能平稳下降，必要时加用小剂量甲状腺激素。严重突眼不宜采用131I及甲状腺次全切除术治疗。
治疗措施为：①局部治疗、眼睛如防光、防尘、防感染，高枕卧位、甲基纤维素滴眼，严重患者可行眼睑缝合术及眼眶侧壁减压术等。②糖皮质激素应用，可用泼尼松，每日剂量应达40～60mg。持续2～4周，此后渐减量，总疗程3～6个月。③球后组织放射治疗（质子线）以减轻眶内或球后浸润。④甲亢治疗首选ATD。尽可能维持甲功在正常范围内。在维持治疗阶段为甲功正常，可适当应用小剂量甲状腺素。