女，32岁，晨起双手指足趾关节僵硬，活动时疼痛，关节肿胀、压痛。X线片显示指关节周围软组织阴影肿大，骨质疏松，其诊断是（ ）。
试题解析：
病人的病史和检查结果显示没有发热、血象升高等感染征象，符合类风湿性关节炎的表现。
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点2：急性血源性骨髓炎及其临床表现、临床检查；
溶血性金葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史；好发部位为长骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞；本病的病理变化为骨质与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。
1．临床表现
儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、于惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病骨折。
急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。
2．临床检查
（1）血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。
（2）血培养可获取致病菌。
（3）局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。
（4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，X线表现的时间可以延迟至一个月左右。
（5）CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。
（6）放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。
☆☆☆☆考点8：类风湿性关节炎；
类风湿性关节炎是一种非性炎症的多发性和对称性的关节炎。它的特征是病程慢、关节痛和肿胀反复发作，关节畸形逐渐形成，是一种性结缔组织疾病的局部表现。
本病是由许多致病机制的复杂因素相互干扰而引起的，与免疫机制有关。病变主要累及滑膜，继之滑膜下组织，最终引起软骨坏死并软骨下骨，造成关节僵硬，畸形，直至骨性强直。好发年龄20～45岁，女性多见，病程缓慢，常有急性发作。往往对称性关节疼痛，关节有压痛，活动受限，久之形成关节畸形。实验室检查70%的病例可出现类风湿因子阳性。X线表现为早期软组织阴影增大、骨质疏松，关节间隙因积液而增宽。晚期关节软骨下有囊腔形成，关节间隙因软骨面被而狭窄，关节间隙消失或骨性强直。
1．诊断
1978年美国风湿病协会修订的诊断标准是：
（1）晨起关节僵硬至少1小时；
（2）3个或3个以上关节肿；
（3）腕、掌指关或近端指间关节肿；
（4）对称性关节肿；
（5）皮下结节；
（6）手X线片显示有骨或有明确的骨质疏松；
（7）类风湿因子阳性（滴度>l；32）。
上述1～4项应≥6周。具备4条或4条以上可确诊。
2．治疗
目的是让病人了解病的性质和病程，以便配合治疗，缓解疼痛；炎性反应，消除关节肿胀；保持关节功能，防止发生畸形；纠正关节畸形，改善肢体功能。
手术治疗：早期可作受累关节滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管翳形成，软骨和软骨下骨组织，改善关节功能；也可在关节镜下行关节清理、冲洗及滑膜切除术；至后期，可作关节成形术或全关节置换术。手的尺偏畸形可作掌指关节成形术或用硅酮橡胶作人工手指关节置换术．纠正畸形，恢复功能。