损伤性血胸其出血可自行停止者多为( )。

  损伤性血胸其出血可自行停止者多为( )。
临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆☆☆考点7:血胸;
1.胸膜腔积血来源
(1)肺组织裂伤出血:由于肺循环压力较低(正常平均肺动脉压为15mmHg),一般出血少而缓慢,位于周边部的肺组织破裂出血多可自行停止。
(2)肋间血管或胸廓内血管破损出血:由于血管压力大,周围组织少,仅有壁层胸膜覆盖,不易形成血凝块;另外,胸膜腔负压也不利止血;这些因素都使得该两处破裂血管的出血量大,而且迅速,往往不能自行停止,常需手术止血。
(3)心脏和大血管受损破裂:出血的速度和出血量的多少与损伤的程度有关。出血量大而迅速者往往不能活着送至医院。能存活送至医院者多由于伤口较小,周围形成凝血块,了出血,或形成假性血管瘤,减缓了出血的速度。
2.病理生理
发生血胸后,不仅因丢失血容量而出现内出血征象,并且随着胸膜腔内血液的积聚和压力的增高,肺萎陷,并将纵隔推向健侧,因而严重地影响呼吸和循环功能。由于肺、心和膈肌运动起着去纤维蛋白作用,胸腔内的积血不凝固。如短期内大量积血,以纤维蛋白作用不完善,即可凝固成血块。血块机化后,形成纤维组织肺和胸廓,呼吸运动,损害呼吸功能。血液是细菌的良好培养基,从伤口或肺破裂处进入的细菌,会在积血中很快繁殖,故胸膜腔内积血如不及时排出,容易并发感染,形成脓胸。
临床表现因出血速度、出血量和病人的体质而有所不同。出血量分小量血胸(0.5L以下),中量血胸(0.5~1.01L)和大量血胸(1.0L以上)。小量血胸一般无特殊症状,仅在立位X线胸片上显示肋膈窦消失。中量血胸有面色苍白,脉搏加快,血压正常,患侧胸背部叩浊,呼吸音消失,X线立位胸片示胸下部积液征。大量血胸有失血失代偿性休克表现和患侧肺及纵隔受压的表现。病人脉搏细速或摸不到,血压低于90mmHg或测不到,叩实、纵隔移向健侧,呼吸音明显减弱或消失,如可能作X线检查,则显示患侧胸腔密度增高影及纵隔向健侧移位。需提醒注意的是,为了解胸腔出血量而行拍片检查时,应采取立位或侧卧位,平卧位拍胸片即使存在大量血胸也可能漏诊。合并气胸时胸片显示气液平面。胸膜腔穿刺抽出不凝血液,更能明确诊断。
确诊血胸后,判断出血的速度和出血量是决定开胸探查的重要指征。大出血(即放血样出血)的出血量和出血速度应以分秒来计算,而不能以小时来计算。急性胸腔大出血的征象有:①急诊室接诊时即表现为急性失血休克或濒死状态;②放置胸腔引流后即刻引流血液1000ml以上;③放置胸腔引流后继续呈放血样引流。这种情况主要见于性损伤。
3.进行性血胸的判定
具备下列表现应考虑进行性出血:
(1)脉搏逐渐增快,血压持续下降。
(2)经输血补液后,血压不回升或升高后又迅速下降。
(3)血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容等重复测定,持续降低。
(4)胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液,但连续X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。
(5)闭式胸腔引流后,引流血量连续3小时,每小时超过200ml。
血胸并发感染时,出现高热、寒战、、出汗、白细胞计数升高。胸膜腔穿刺抽出的血液作涂片检查,正常时红细胞与白细胞比例约为500:1,如比例达到100:1时则提示感染。涂片检查和细菌培养可能确定致病菌。凝固性血胸继发感染后,凝血块中央坏死、液化、成脓,周边形成机化的硬壳,包裹肺,形成慢性脓胸。
损伤性血胸的治疗分非手术治疗和手术治疗。对小量血胸,可自然吸收,不需穿刺抽吸。若积血量较多,应早期胸膜腔穿刺,抽除积血,促使肺膨胀,以改善呼吸功能。但穿刺抽吸常不充分,此时应尽早地改为胸腔闭式引流。对胸腔内急性大出血病人,特别是性损伤后,不允许送手术室开胸者,应在急诊室紧急剖胸控制出血和心肺复苏。对胸腔内进行性出血病人,迅速送手术室剖胸手术。对于凝固性血胸,最好在出血停止后数日内剖胸或电视胸腔镜辅助手术,清除积血和血块,以防感染或机化。对机化性血胸,亦以在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术。至于血胸并发感染,应按脓胸处理。
 

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