28岁，孕34周，10天前开始感觉乏力，食欲差，近5天病情加重，伴，巩膜发黄，欠清而入院，血压18.012.0kPa(13590mmHg)，SGPT 35U，胆红素176μmolL，尿蛋

　　28岁，孕34周，10天前开始感觉乏力，食欲差，近5天病情加重，伴，巩膜发黄，欠清而入院，血压18.012.0kPa(13590mmHg)，SGPT 35U，胆红素176μmolL，尿蛋
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点2：妊娠合并急性病毒性肝炎；
1．妊娠与肝炎问的相互影响
（1）妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重：①妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运影响胆汁的排泄；②胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；③分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担；④并发妊娠期高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时，极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断治疗难度增加。
（2）病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响：妊娠早期，可加重早孕反应。发生于妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发病率增高。分娩时容易发生产后出血。若为重症肝炎，常并发DIC，出现出血倾向，直接母婴安全。围生儿患病率、死亡率高，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍。妊娠期患病毒性肝炎，胎儿可通过垂直而感染，尤以乙型肝炎母婴率较高。
2．母婴
（1）甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿，但妊娠晚期患甲型肝炎或戊型肝炎，分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。
（2）乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母婴。母婴有3种途径：①宫内感染的存在；②产时胎儿通过产道时吞咽含母血、羊水、分泌物感染；③产后接触母乳及母亲唾液感染。
3．妊娠合并重症肝炎的诊断要点
（1）消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁，腹胀，出现腹水。
（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值＞171μmol/L（10mg/dl）。
（3）出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白球蛋白比倒置。
（4）凝血功能障碍，出血倾向。
（5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡昏迷。
（6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
4．鉴别诊断
妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害鉴别；孕晚期应与妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊娠期药物性肝损害相鉴别。
5．乙型肝炎的预防
预防HBV的母婴应从妊娠前着手。患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。对所有孕妇应筛查夫妇双方HBsAg，进一步检查无症状携带者的血清标志物。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染的作用不大。为阻断乙型肝炎的母婴，首先可以进行孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）注射。加强围生期保健，重视孕期监护，并定期复查；新生儿出生后可采取主动免疫、被动免疫、联合免疫将有效新生儿。肝炎妇女不宜哺乳。
6．处理
（1）妊娠期处理原则与非孕期相同。注意休息，加强营养，进行保肝治疗，预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素。
（2）妊娠期重症肝炎：预防及治疗肝昏迷，预防及治疗DIC。
（3）产科处理：妊娠早期如为轻症，应积极治疗，可继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后终止妊娠。中、晚期尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。加强胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病。分娩前准备好新鲜血液，宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。重症肝炎，经积极控制24小时后迅速以剖宫产终止妊娠。产褥期应用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。不宜哺乳者应及早回奶。回奶不能用对肝脏害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。