男性,35岁,右腹股沟肿块10年,站立时明显,平卧后消失,有时可降入,可还纳。查:右腹股沟肿块,手拳大小还纳腹腔,外环容3指,内环后不再出现。该患者最佳手术方式为( )。

  男性,35岁,右腹股沟肿块10年,站立时明显,平卧后消失,有时可降入,可还纳。查:右腹股沟肿块,手拳大小还纳腹腔,外环容3指,内环后肿块不再出现。该患者最佳手术方式为( )。
临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆☆☆考点2:腹股沟斜疝发病机制和类型;
疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。腹股沟疝有斜疝和直疝二类。
1.腹股沟斜疝发病机制
是腹内脏器或组织经腹股沟管突出形成,占腹外疝的90%,男性多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。
先天性斜疝是发育过程中开始位于腹膜后,随腹膜形成的鞘突下移,经腹股沟管至,鞘突下段成为固有鞘膜,其余部分萎缩闭锁成纤维索带。患儿如腹内压增高、过频、过强,鞘突不能闭锁,即成为先天性斜疝之疝囊,构成斜疝或鞘膜积液,或同时存在。
后天性斜疝的发生是:
(1)腹股沟区解剖缺陷,腹壁薄弱;
(2)腹横筋膜和腹横肌发育不全,不能关闭腹股沟管深环;
(3)腹内压增高。往往是共同作用所致。
2.斜疝临床病理类型
有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性疝4种类型:
(1)易复性疝:是指疝内容物突入疝囊后,经平卧或用手推送,疝内容物易回纳入腹腔。
(2)难复性疝:是疝内容物反复突出,致疝囊颈受摩擦产生粘连,使疝内容物不能完全回纳入腹腔。这种疝的内容物大多为大网膜。此外巨大疝也常难以回纳。如深环较宽大、后腹壁松驰,致盲肠、乙状结肠、膀胱下移,滑入疝囊并成为疝囊的一部分,这种疝称滑动性疝,常不能完全回纳,亦属难复性疝。
(3)嵌顿性疝:在疝环狭小而腹压突然增高时,疝内容物可扩张疝环和疝囊颈而进入疝囊,由于疝环弹性收缩,将疝内容物卡住不能回纳,即形成嵌顿性疝。疝内容物如为肠管,受压水肿,可形成肠梗阻。如不发生血循环障碍,嵌顿解除,可恢复正常。应注意在疝环处肠管易坏死。
(4)绞窄性疝:疝内容物被嵌顿时间过久,发生动脉性血循环障碍,失去活力,甚至坏死,即为绞窄性疝。整段肠管嵌顿、绞窄形成机械性肠梗阻。如为部分肠管壁被嵌顿,未发生完全性肠梗阻称肠管壁疝;如小肠憩室被嵌顿则为李特疝。儿童疝环组织柔软,嵌顿后很少发生绞窄。

   ☆☆☆☆☆考点4:腹股沟疝的手术治疗;
1.腹股沟疝的手术治疗
手术是治疗腹股沟疝最有效方法。
(1)适应证
除下列情况均可手术:①有可能使病人腹压增高的情况,如咳嗽、腹水、妊娠时;②婴儿、年老体弱多病不耐受手术者,一般不宜手术治疗,除非是绞窄性疝。
(2)手术目的:切除疝囊和加强腹壁薄弱部分。
(3)手术方法
①疝囊高位结扎术:是各类疝手术的基本步骤。必须在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。婴幼儿可不必再加修补。
②疝修补术:儿童、是在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处。斜疝应包括深、浅环的修补和腹股沟管管壁的加强。具体方法和其适用类型如下:
Ferguson法:加强腹股沟管前壁。在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝和直疝。
Bassini法:加强腹股沟管后壁。游离并提起精索,在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜已哆开、松驰,腹股沟管后壁较为薄弱者,尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。
Halsted法:将精索游离提起,于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带上,再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索的深面对合或重叠缝合,精索被移位到皮下。此术式比Bassini法进一步增强了腹股沟管的后壁。适应证同Bassini法,但一般不适用于青少年,因精索移位于皮下可能影响它和的发育。
McVay法:加强腹股沟管后壁。在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于巨大斜疝,直疝病人更多用此术。
(4)疝成形术:是用邻近组织(腹直肌前鞘、阔筋膜)或人工材料(合成纤维网)加强腹股沟管后壁薄弱部位,称为无张力疝修补术。也可通过腹腔镜从内部完成合成纤维网修补。
2.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
(1)无论嵌顿性疝还是绞窄性疝均需紧急手术处理,以防病情恶化;
(2)做好必要的术前准备,纠正脱水与电解质紊乱;
(3)术中应正确判断疝内容物的生命力,有坏死、甚至生命力可疑的肠管被回纳入腹腔;
(4)因麻醉作用而自行回纳腹腔未见肠管者,必要时行控查术;
(5)疝囊内已有感染,或作肠切除肠吻合时手术区被污染者,一般仅作高位疝囊结扎,不作修补术,以免因感染而致修补失败。
 

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