男性,50岁,3年前曾行胆总管切开取石术,现持续黄疸一个月,肝大肋下3cm,血清胆红素为70μmolL,BUS显示胆总管直径2cm,下述何种检查方法是最优( )。
临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆考点3:胆道疾病的检查法;
1.B超检查
B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法,还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。
(1)诊断胆道结石:诊断胆囊结石的准确率可达95%以上,B型超声对肝外胆管结石的诊断价值亦较肯定,但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低,如利用饮水充盈胃肠或采取膝胸位检查,准确率可达70%左右。对肝内胆管结石的准确率为60%左右,但需与钙化灶相鉴别。
(2)鉴别黄疸原因:根据胆管有无扩张、扩张部位和程度,可对黄疸原因进行定位和定性诊断,准确率为93%~96%。正常肝内胆管直径小于2mm,B超不能显示。如显示肝内胆管,肝外胆管上段大于5mm,中下段胆管大于10mm,表示胆管扩张。B超通过显示胆管扩张的范围来判断梗阻的部位,还可根据梗阻部位的回声图像来判断梗阻原因,如结石呈现强回声光团,肿瘤呈不均匀增强回声等。
(3)诊断其他胆道疾病:B超检查可协助诊断胆囊炎、胆囊息肉、胆道肿瘤、胆道蛔虫和先天性胆管扩张症等疾病,还可在B超引导下行经皮肝穿胆管造影、引流等。
(4)术中B超检查:利用特殊探头放置在肝或胆道表面,直接检查肝内和肝外胆道的病变,它不受腹腔内组织结构反射波的影响,可提高诊断准确率。
2.放射学检查
(1)腹部平片:可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。此外,合并产气菌感染的胆囊炎时,可在胆囊壁内出现气泡。
(2)口服胆囊造影:口服碘番酸后24小时,药物经肝排出进入胆囊,浓缩后行X线检查,可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。但它受许多因素影响,准确率低,近年已渐被B超检查所替代。
(3)经皮经肝胆管造影和引流(PTC和PTCD):PTC即经皮经肝胆管造影。其方法是在X线电视或B超导引下,用细针穿刺经过胸壁、肝脏而到达肝内胆管,注入造影剂显示肝内外胆管,可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面,有助于黄疸的鉴别,胆管越扩张,成功率越高。此方法操作简便、显示清晰,但它是有创的,可能会出现胆漏、出血或急性胆管炎并发症。因此,要做好紧急手术的准备。PTCD即在PTC的基础上,通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流,主要用于严重梗阻性黄疸的病人。它既可防止胆漏的发生,又可暂时缓解黄疸。改善肝功能,为择期手术做准备,此外,对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人,PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。
(4)内镜胰胆管造影(ERCP):应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内,作直接造影,可了解十二指肠乳头情况,清晰地显示肝内、外胆管,了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。但它可引起急性胰腺炎和胆管炎,因此,对于高位胆道梗阻应慎用。近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌,或插管至胆管内行取石和引流术。
(5)CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP):具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。
3.核素扫描检查
经静脉注射99mTc(锝)标记的二乙基亚胺二醋酸(99mTc-EHIDA)后,由肝细胞摄取并经肝胆汁分泌,与胆汁一起经胆道排泄至肠首,其在胆道系统流过径的图像,可用γ像机或单光子束发射计算机扫描断层(SPECT)定时记录并显示。正常时,3~5分钟肝影清晰,约10分钟胆管、十二指肠相继显影,胆囊多在15~30分钟内显影,且均不应迟于60分钟。根据其经过胆道不同部位显影时间的推迟、延长,便可判断出胆道梗阻的部位,有助于黄疸的鉴别。胆囊管梗阻时胆囊不显影。本检查无创,辐射物剂量小,对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤,血清胆红素中度升高时亦可应用。
4.胆道镜检查
(1)术中胶囊道镜检查:可经胆总管切开处,采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。适用于:疑有胆管内结石残留;疑有胆管内肿瘤;疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。
术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石还可行活体组织检查。
(2)术后胆道镜检查:可以T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合口狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时,可在胆道镜下定位后,采用电凝和(或)局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。
男性,50岁,3年前曾行胆总管切开取石术,现持续黄疸一个月,肝大肋下3cm,血清胆红素为70μmolL,BUS显示胆总管直径2cm,下述何种检查方法是最优( )。
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