毕Ⅰ式胃大部切除术

  
临床执业医师考试要点解析:胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证及手术方法;
1.胃溃疡外科治疗的适应证
(1)胃溃疡经过短期(4~6周)内科治疗无效或愈合后复发者,应在第二次复发前手术。
(2)年龄已超过45岁的胃溃疡病人。
(3)经X线或胃镜为较大溃疡(直径2.5cm以上)或高位溃疡。
(4)不能排除或已有恶变者。
(5)以往有一次急性穿孔或大出血病史者。
2.十二指肠溃疡外科治疗的适应证
(1)多年病史、发作频繁、病情进行性加重,至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻,也不能复发,以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。
(2)经X线钡餐检查,溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。
(3)过去有过穿孔史或反复多次大出血,而溃疡仍呈活动性者。
(4)出现瘢痕性幽门梗阻者。
3.主要手术方法
(1)胃大部切除术:这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是:胃的远侧2/3~3/4,包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。胃大部切除能治愈溃疡的原因是:
①切除了整个胃窦部粘膜,消除了促胃液素引起的胃酸分泌;
②切除了大部胃体,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少,使神经性胃酸分泌也有所减少;
③切除了溃疡的好发部位;
④切除了溃疡本身。其中主要是前3项起作用。
胃大部切除主要有两类,胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。
①胃十二指肠吻合术,即毕Ⅰ式胃大部切除术:该方法在胃大部切除后,将残留胃直接和十二指肠吻合,多用于胃溃疡;
②胃空肠吻合术有两种:其一是毕Ⅱ式胃大部切除术,即切除远端胃后缝闭十二指肠残端,残胃和空肠上段吻合;另一种胃空肠吻合术为Roux-en-y吻合,切险远端胃后,缝闭十二指肠残端,在距Treitz韧带10~12cm处切断空肠,远端空肠与胃行端吻合,或缝闭远端空肠,在距此缝闭端3~5cm处的空肠与残胃行端侧吻合。距此胃空肠吻合口45~60cm处的空肠与空肠近端行端侧吻合。
(2)胃迷走神经切断术:该方法能治疗十二指肠溃疡的原因是:切断了迷走神经,消除了神经性胃酸分泌,同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌,进而减少了体液性胃酸分泌。该方法又分为3种类型:
①迷走神经干切断术:在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。
②选择性迷走神经切断术:将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。
③高选择性迷走神经切断术:仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经,而保留胃窦部的迷走神经。
(3)手术方法的选择:胃溃疡多采用胃大部切除术,尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选;十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。
 

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