临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆☆☆考点6:几种类型肠炎的临床特点;
1.轮状病毒肠炎
轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。本病多见于6~24个月的婴幼儿,大于4岁者少见。男多于女。潜伏期为1~3天,起病急,常伴有发热和上呼吸道感染症状,一般无明显中毒症状。患儿在病初即发生,常先于腹泻。大便次数增多,水样或蛋花汤样,无腥臭味。常出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性疾病,数日后渐停,腹泻减轻,不喂乳类的患儿恢复更快。病程约3~8天,少数较长。大便镜检偶有少量白细胞。感染后1~3天大便中即有大量病毒排出,最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。
2.大肠杆菌肠炎:多发生在气温较高的季节,5~8月份为多。
(1)致病性大肠杆菌肠炎:潜伏期2~2天,起病较缓。大便每日5~10余次,量中等,呈黄绿色或蛋花样稀便伴较多粘液,有发霉臭味;镜检有少量白细胞。常伴,轻症无发热及症状,严重者可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程约1~2周,体弱儿病程迁延。
(2)产毒性大肠杆菌肠炎:潜伏期1~2天,起病较急。临床症状与致病性大肠杆菌肠炎相似。
(3)性大肠杆菌肠炎:潜伏期18~24小时,起病急,腹泻频繁,大便呈粘冻状,带脓血。常伴恶心、高热、腹痛和里急后重,可出现严重的中毒症状甚至休克。
(4)出血性大肠杆菌肠炎:大便次数增多,开始为水样便,后转为血水便,有特殊臭味;大便镜检有大量红细胞,常无白细胞。伴腹痛,个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。
(5)粘附性大肠杆菌肠炎;多见于婴幼儿,发热、腹泻,大便为稀水状。
3.空肠弯曲菌肠炎
潜伏期约2~11天。全年均可发病,多见于夏季,可散发或暴发流行。6个月~2岁婴幼儿发病率高,为人畜共患的疾病,以染为主。症状与细菌性痢疾相似。
4.耶尔森菌小肠结肠炎
多发生在冬春季节,可散发或暴发流行;动物是重要的传染源,以粪-口途径为主,常累及婴儿和儿童。症状因年龄而异小于5岁患儿以急性水泻起病,可有粘液便、脓血便伴时急后重,大便镜检有红细胞、白细胞。大于5岁患儿除腹泻外,可伴发热、头痛、、腹痛(多由肠系膜淋巴结炎所致),甚至与阑尾炎相似,亦可引起咽痛和淋巴结炎。由产生肠毒素菌株引起者,可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹 膜炎。病程一般1~3周,少数可迁延数月。
5.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎
全年均有发生,夏季发病率高,绝大多数患儿为小于2岁的婴幼儿,新生儿和<1岁婴儿尤易感染,常引起暴发流行。临床表现轻重不一,发病较急,有恶心、、腹痛、腹泻、腹胀、发热;大便每次至数10次,稀糊状、带有粘液甚至脓血,性质多变,有特殊臭味;镜检有红、白细胞和脓细胞。严重者可出现脱水、酸中毒、中毒症状,甚至发生休克;亦可引起败血症、脑脊髓膜炎。病程迁延,有并发症者可长达数周。带菌率高,部分患儿病后排菌可达2个月以上。
6.抗生素诱发的肠炎
长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调,使肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌等大量繁殖引起肠炎。发病多在持续用药二三周后,亦有短至数日者。体弱、严重的原发病、长期应用肾上腺皮质激素或抗癌药,或免疫功能低下者更易发病。婴幼儿病情多较重。
(1)金葡萄球菌肠炎:原发性者少见。它是细菌肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻,轻症日泻数次,停药后即逐渐恢复:重症腹泻频繁,大便有腥臭味,呈黄或暗绿色,水样,粘液较多,少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、、乏力、谵妄,甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌,培养有金葡菌生长,凝固酶试验阳性。
(2)假膜性小肠结肠炎:由难辨梭状芽胞杆菌引起。除霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外,几乎各种抗生素均可诱发本病,可在用药1周内或迟至停药后4~6周发病。亦见于外科术后,、肠梗阻、肠套叠、巨结肠和肾衰等衰弱患者。
主要症状为腹泻,轻症每日大便数次,停抗生素后即很快痊愈。重症频泻,大便为黄或黄绿色,水样,可有假膜排出,少数大便带血。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和中毒症状,严重者可发生休克。对可疑病例可行直肠镜和乙状结肠镜检查。大便做厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。
(3)真菌性肠炎:常为白色念珠菌所致,常伴鹅口疮。大便次数增多,稀黄,泡沫较多,带粘液,有时可见豆腐渣样细块(菌落),偶见血便,镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝。做大便真菌培养进行鉴别。
☆☆☆☆☆考点8:小儿腹泻病的诊断和鉴别诊断;
根据发病季节、病史(包括喂养史和流行病学资料)、临床表现和大便性状易于做出临床诊断。需判定有无脱水(程度及性质)、酸中毒和电解质紊乱。注意寻找病因如有无喂养不当、肠道外或肠道内感染等。肠道内感染的病原学诊断比较困难,从临床诊断和治疗需要,根据大便常规有无白细胞可将腹泻分为两组:
1.大便无或偶见少量白细胞者
为性以外的病因(如病毒、非性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻,多为水泻,有时伴脱水症状,应与下列疾病鉴别:
(1)生腹泻多见于6个月以内婴儿,外观虚胖,常有湿疹,生后不久即出现腹泻,除大便次数增多外,无其他症状,食欲好,不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型,添加辅食后,大便即逐渐转为正常。
(2)导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏,葡萄糖-半乳糖吸收不良,失氯性腹泻,原发性胆酸吸收不良,过敏性腹泻等 ,可根据各病特点进行鉴别。
2.大便有较多的白细胞者
表明结肠或回肠末端有性炎症病变,常为各种性细菌感染所致,大多伴有不同程度的中毒症状。仅凭临床表现彼此难以区别,必要时做大便细菌培养,细菌血清型和毒性检测。尚需与下列疾病鉴别:
(1)细菌性痢疾:常有流行病学病史,起病急,症状重。便次多,量少,排脓血便伴里急后重,大便镜检有较多脓细胞、红细胞和细胞,大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。
(2)坏死性肠炎:中毒症状较严重,腹痛、腹胀、频繁、高热,大便暗红色糊状,渐出现典型的赤豆汤样血便,常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁积气等。