男,32岁。因汽车从骨盆压过不能排尿4小时,抬入诊室。查体:BP:7050mmHg,P:120次分,膀胱位于脐耻之间,小腹及骨盆处皮下淤血。直肠指诊可触之浮动的前列腺,输血补液后血压上升不明显。6

  男,32岁。因汽车从骨盆压过不能排尿4小时,抬入诊室。查体:BP:7050mmHg,P:120次分,膀胱位于脐耻之间,小腹及骨盆处皮下淤血。直肠指诊可触之浮动的前列腺,输血补液后血压上升不明显。6
临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆☆☆考点5:后尿道损伤;
1.病理生理
骨盆骨折是造成后尿道损伤最主要的原因。骨盆骨折时,尿道生殖膈移位,产生剪刀样,使薄弱的尿道膜部撕裂,甚至使前列腺尖处撕裂、移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血,在前列腺及膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后,尿液可沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。
2.临床表现
(1)休克:骨盆骨折致后尿道损伤,常因合并大出血,引起失血性休克。
(2)疼痛:下腹部痛,局部肌紧张及压痛。
(3)尿潴留:伤后不能排尿,出现尿潴留。
(4)尿外渗及血肿:伤后多在前列腺及膀胱周围形成血肿或尿外渗。如尿生殖膈撕裂血肿及尿外渗可蔓延至会阴及。
3.诊断
(1)骨盆挤压伤后出现上述临床表现
(2)体格检查:①骨盆挤压及分离试验阳性;②直肠指诊:可触及直肠前柔韧的血肿及压痛,有时可扪及浮动的前列腺尖端,若指套有血迹时应考虑合并直肠损伤可能。
(3)试插导尿管:导尿管如能进入膀胱,可能是后尿道挫伤或轻微裂伤,应保留导尿管3周;如不能进入膀胱,可能是后尿道部分或完全断裂。
(4)X线检查:骨盆平片见骨盆骨折。尿道造影可见尿道造影剂外渗。
4.治疗
(1)紧急处理:①取平卧位,减少搬动,以免加重损伤;②损伤严重伴大出血休克,应积极纠正休克;③处理合并伤:同时处理危及生命的合并伤,如颅骨损伤、血气胸、肝、脾破裂等。
(2)耻骨上膀胱造瘘术:后尿道损伤排尿困难尿潴留者,近年来趋向于仅作耻骨上膀胱造瘘术,3~6个月后再行尿道重建术。此法有如下优点:不加重尿道损伤及出血、减少感染机会和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。
(3)尿道会师牵引术:目的是恢复尿道的连续性,避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。方法是切开膀胱后,以金属尿道探为引导,经尿道置入导尿管入膀胱,并作适当牵引,缩短尿道断端的距离,术后3周左右部分病人可经尿道排尿。
(4)尿道狭窄的处理:后尿道损伤后常并发尿道狭窄,轻者可定期作尿道扩张,严重狭窄或闭锁者,在伤后3~6月行经尿道或会阴切除瘢痕狭窄组织及尿道端端吻合术。
(5)合并伤的处理:直肠损伤者,早期可行修补,并作暂时性乙状结肠造瘘术。如后尿道损伤并直肠瘘者,应在3~6个月后再行修补术。骨盆骨折应卧床休息,让骨折愈合。
 

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