女性，38岁。诊断风心病二尖瓣狭窄(中度)，突发心悸2天，伴呼吸困难，不能平卧，查体：BP：9575mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次分，每一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张

　　女性，38岁。诊断风心病二尖瓣狭窄(中度)，突发心悸2天，伴呼吸困难，不能平卧，查体：BP：9575mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次分，每一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点2：房性心律失常；
1．房性期前收缩的心电图表现及治疗
（1）心电图表现：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断（称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。多为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。
（2）治疗：房性期前收缩通常无需治疗。当有症状明显或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予p受体阻滞剂、普罗帕酮，莫雷西嗪。
2．心房颤动（简称房颤）的心电图表现及治疗
（1）心电图表现：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约为350～600次／分钟；②心室律极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次／分钟；③QRS波群形态正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
（2）治疗
急性房颤：是指初次发作的房颤且在24～48小时以内。治疗目标减慢心室率。静脉应用洋地黄、β受体阻滞剂或维拉帕米，使安静时心室率维持在60～80次／分钟，轻微活动后心室率加快不超过100次／分钟。必要时洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，预激综合征伴房颤时禁用洋地黄与钙通道阻滞剂。在24～48小时内仍不能自行转复，可考虑给予复律治疗，即药物或同步直流电击复律。如发作开始已呈现急性心力衰竭或血压下降明显者，宜紧急施行电复律。IA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC（普罗帕酮类）和Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物均可转复房颤。IA类（奎尼丁）临床很少应用。IC类药亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。
慢性房颤：可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，急性发作的处理如上述。如不能自动转复为窦性心律称为持续性房颤。可用药物（普罗帕酮、索他洛尔及胺碘酮）和电复律以维持窦性心律。经复律与维持窦性心律治疗无效者称为永久性房颤，此时治疗目的是控制房颤过快的心室率，可选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛。
预防栓塞并发症：慢性房颤病人有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史、左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者，应给予长期抗凝（华法林）或抗血小板治疗（肠溶阿司匹林）。
房颤的治疗方法还包括房室结阻断消融术、射频消融、外科手术及植入式心房除颤器。
3．阵发性室上性心动过速（简称室上速）的心电图表现及治疗
（1）心电图表现：①心率150～250次／分钟，节律规则；②QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常；③P波为性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），并与QRS波保持恒定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。
（2）治疗
急性发作期：①刺激迷走神经，包括单侧颈动脉窦按摩、Valsalva动作、恶心、将面部浸于冰水内等措施；②药物选用腺苷或维拉帕米静脉缓慢注射。如患者合并心衰、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用维拉帕米，宜选用腺苷静注。③毛花苷丙（西地兰）静脉注射对伴有心功能不全患者可作首选；④普罗帕酮、β受体阻滞剂静脉注射也能有效终止心动过速；⑤合并低血压者可应用升压药物（如苯福林、甲氧胺或间羟胺），通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。⑥食管心房调搏术常能有效终止发作。⑦当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭或药物治疗无效，应立即进行同步电复律。已应用洋地黄者不应接受电复律。
预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂可供首先选用。导管消融能根治心动过速应优先考虑应用。