35岁妇女，孕3产2，普查发现盆腔包块3天就诊，无特殊不适，查外阴(-)，宫颈光滑，大小质地正常，子宫前位，稍大，右侧扪及一个孕3个月大小包块，有囊，活动尚可。诊断确定后，病人要求及时治
临床执业医师考试要点解析：
☆☆☆☆☆考点8：卵巢良性及恶性肿瘤的鉴别要点及鉴别诊断；
1．卵巢良性肿瘤
发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈实音，无移动性浊音。
2．卵巢恶性肿瘤
早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。肿瘤若向周围组织浸润或神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若盆腔静脉，出现下肢；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。
3．卵巢良恶性肿瘤的鉴别见下表：
4．卵巢良性肿瘤的鉴别诊断
（1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径小于5cm，壁薄，2个月内自行消失。
（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。
（3）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。
（4）妊娠子宫：妊娠早期，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG测定或B型超声检查可鉴别。
（5）腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧实音，移动性浊音阳性；巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹块物边界清楚，B型超声检查可以鉴别。
5．卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
（1）子宫内膜异位症：形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需探查才能确诊。
（2）盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。
（3）结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行探查确诊。
（4）生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。
（5）转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。
☆☆☆☆考点10：卵巢肿瘤的治疗原则及主要方法；
1．良性肿瘤
一经确诊，应手术治疗。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧附件或卵巢切除术或卵巢肿瘤剥出术，保留对侧正常卵巢；即使双侧肿瘤，也应争取行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织。绝经后期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。术中除剖开肿瘤观察区分良、恶性外，必要时作冰冻切片组织学检查以确定手术范围。
2．交界性肿瘤
（1）早期（Ⅰ期和Ⅱ期）：全子宫双附件切除术。年轻、希望保留生育功能的Ⅰ期患者可行患侧附件切除术或卵巢肿瘤剥出术，术后不必加用放疗或化疗。
（2）晚期（Ⅲ期和Ⅳ期）：治疗方法同晚期卵巢癌。
3．恶性肿瘤
治疗原则是手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。
（1）手术：手术范围：Ⅰa、Ⅰb期应作全子宫及双侧附件切除术。Ⅰc期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期（Ⅱ期及其以上）患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤灶直径≤1cm，必要时切除部分肠曲，行结肠造瘘、切除胆囊或脾等，现多主张同时常规行后腹膜淋巴结清扫术（包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结）。符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢：①临床Ⅰa期，肿瘤分化好，②术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；③术后有条件严密随访。
（2）化学药物治疗：为主要的辅助治疗。常用药物有
铂类：顺铂和卡铂。
烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌和美等。
抗代谢类：氟尿嘧啶。
抗瘤抗生素类：放线菌素D、平阳霉素等。
抗肿瘤植物成分类：新碱、紫杉醇等。
近年来多为联合应用，并以铂类药物为主药。腹腔内化疗不仅能控制腹水，又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较用药为轻。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔内种植癌灶。
（3）放射治疗：为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最，颗粒细胞瘤中度，上皮性癌也有一定性。无性细胞瘤即使是晚期病例，仍能取得较好疗效。