男性,65岁,突然呼吸困难,喘息,咳嗽,肺有哮鸣音及湿啰音,心电图示左心室肥厚劳损,应首先考虑下列哪一诊断( )。

  男性,65岁,突然呼吸困难,喘息,咳嗽,肺有哮鸣音及湿啰音,心电图示左心室肥厚劳损,应首先考虑下列哪一诊断( )。
临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆☆☆考点5:支气管哮喘的诊断和鉴别诊断;
1.诊断依据
(1)反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,发作多与接触变应原、冷空气、物理与化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。
(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。
(5)对不典型哮喘可作支气管激发试验气道高反应性的存在。通常用不同浓度的组胺或乙酰甲胆碱(浓度0.03~16mg/ml,成倍递增)作雾化吸入。由于此二药可引起支气管平滑肌收缩,使FEV1降低,因此测定吸入前后的FEV1变化可判断气道的高反应性。试验时从最低浓度开始顺次吸入,每一浓度呼吸2分钟后测定FEV1,直至FEV1较基础值降低≥20%时终止试验。FEV1降低20%所需组胺的浓度<8mg/ml者为气道反应性增高,有助于哮喘的诊断。此外,支气管舒张试验阳性(即吸入β2受体激动剂后FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200ml)、呼气流量峰值(PEF)日变异率或昼夜波动率≥20%,亦有助于哮喘的诊断。
支气管哮喘病情的评价分为两个部分:非急性发作期病情的总评价,急性发作期严重程度的评价,详见下表:

  

   2.鉴别诊断
(1)心源性哮喘:常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘相似,但有以下鉴别点:①多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等基础病存在;②发作时除呼吸困难与喘息外,有频繁咳嗽,咳粉红色泡沫状痰;③体征为两肺满布湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖区有舒张期奔马律;④X线检查可见左心增大和肺淤血征。若一时难以鉴别可静脉滴注氨茶碱缓解症状后进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡,以免造成。
(2)喘息型慢性支气管炎:以慢性咳嗽为主,合并喘息,常有呼吸道感染表现,实际上为慢性支报导管炎合并哮喘。体征有肺气肿体征,两肺可闻及干、湿性啰音。
(3)支气管肺癌:癌瘤导致支报导管狭窄或癌细胞分泌5-羟色胺引起支气管收缩,或伴有感染时,可出现喘鸣与呼吸困难。但肺癌多表现为吸气期喘鸣,症状呈进行性加重,支气管舒张剂疗效不显,并常有刺激性干咳,痰中带血等症状。X线胸片、CT扫描,痰细胞学、纤维支气管镜等检查常可明确诊断。
 

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