一创伤病人，伴恶心、、腹痛入院。查体：面色苍白，脉搏微弱，左下胸可见皮肤瘀斑，胸廓挤压征（+），左肺呼吸音减弱，移动性浊音（+），无明显腹膜炎体征。首先考虑的诊断是（ ）。
考点2：腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法；
1．性损伤的诊断
要慎重考虑是否为穿透伤，要注意：
（1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。
（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。
（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。
（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
2．闭合性损伤的诊断
由于此类内脏损伤绝大多数需要早期手术治疗，因此要认真考虑内脏是否受损伤、何种脏器受损伤、是否为多发性损伤。通过详细了解病史、全面而有重点的体格检查以及必要的化验检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：
（1）早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。
（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、等消化道症状者。
（3）有明显腹膜刺激征者。
（4）有气腹表现者。
（5）腹部出现移动性浊音者。
（6）有便血、呕血或尿血者。
（7）直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
3．主要辅助诊断疗法
（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上。腹腔穿刺抽到液体后，应观察其液体性状（血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。观察不能肯定其性质时，应做相应的化验检查。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性，必要时可行腹腔灌洗术。腹腔灌洗术的方法：在腹中线上取穿刺点，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔。将500～1000ml生理盐水缓缓流入腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀时，把瓶放正，转至床面下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进行或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。
检查结果符合以下任何一项，即属阳性：①灌洗液含有可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；③淀粉酶超过100Somogyi单位；④灌洗液中发现细菌者。腹腔穿刺术和腹腔灌洗术不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，故对伤者较重者尤为适用。
（2）X线检查：胸腹部X线检查可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和的改变。这些对腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。有条件而病情允许时可行选择性动脉造影或CT检查。行X线检查应注意在伤情平稳、发展缓慢时进行，处于休克状态者应过多搬动。
（3）B型超声检查：可探测某些内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变，既方便，又可靠。
☆☆☆☆☆考点4：脾、肝、胰损伤的临床特点；
1．脾破裂：在各种腹部损伤中占40%～50%。
（1）有中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部）和破裂（破损累及被膜）等三种。前两种因被膜完整，出血量受到，临床上并无明显出血征象。
（2）临床所见的85%性破裂，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，病人可迅速出现休克。如撕裂脾蒂，可造成未及抢救已亡。
（3）手术方式：成年人以脾切除为主要方式；儿童在情况允许的前提下，提倡进行保脾手术。
2．肝破裂：在各种腹部损伤中占16%～20%。
（1）有中央型破裂（破在肝实质深部）、被膜下破裂（破在肝实质周边部）和破裂（破损累及被膜）等三种。前两种因被膜完整，出血量受到，临床上并无明显出血征象。肝被膜下破裂也有转性破裂的可能，中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。
（2）肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。
（3）肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。
（4）手术治疗
①一旦决定手术，应争取时间尽快开腹，出血量大时，可阻断肝血流。正常温下阻断肝血流的时限可达30分钟，肝有病改变时（肝硬变等），阻断入肝血流时限不超过15分钟。
②肝单纯性裂伤，裂口深度小于2cm者，可单纯缝合修补。
③凝血机制紊乱或受医院条件、手术能力等原因不能对严重肝外伤彻底止血时，可用纱布填塞止血，纱布可在术后7～15天逐渐取出。
④术后创面放置引流。
3．胰腺损伤：在各种腹部损伤中占1%～2%，但因其深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%左右。
（1）胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。
（2）胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张；还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。
（3）胰腺损伤所出现的内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。
（4）手术治疗原则：①全面探查，弄清胰腺伤情；②彻底清创；③完全止血；④胰液外漏及处理合并伤；⑤术后放置引流以防胰瘘。