男,45岁,蛋白尿1年,乏力、恶心2月,平时血压偏高,贫血貌,血压180110mmHg,心、肺听诊无异常发现,血肌酐1135μmolL,临床诊断尿毒症。 病人在降压、纠正酸中毒及降钾治疗中
试题解析:
中年男性,有蛋白尿和高血压史1年,近2月乏力、恶心,平时贫血貌,血压180/110mmHg,血肌酐1135μmol/L,尿毒症诊断成立。因其病血压不是特别高、而且时间不长,故最可能病因应考虑慢性肾小球肾炎。而血肌酐高、肌酐清除率仅为8ml/分,血钾6.8mmol/L,最好行急诊血液透析治疗,在血透一段时间后情况好转可等待肾移植。患者在纠酸及降钾治疗中出现四肢抽搐,但清,最可能为在纠酸过程中游离钙降低,肌肉应激性增高而发生抽搐。其他各症均可有不清及抽搐。
临床执业医师考试要点解析:
☆☆☆☆考点2:急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断;
1.病因
肾缺血或肾毒性物质(包括药物性或色素性肾病如急性血管内溶血及横纹肌溶解)造成肾小管上皮细胞代谢障碍、上皮细胞坏死脱落等一系列改变。
2.临床表现
(1)起始期:主要为原发性疾病的临床表现,如低血压、脓毒血症和肾毒素中毒等。此阶段尚未发生肾实质损伤,急性肾衰还可以预防。若原发病持续不能去除,则肾小管上皮发生明显损伤,肾小球滤过率下降,进入维持期。
(2)维持期(少尿期):典型者约为1~2周,也可短至数天或长达6周。多数患者出现少尿(<400ml/d=,部分尿量>400ml/d称非少尿型急性肾衰,其多病情轻、预后好。无论是否出现少尿,随着肾功能减退,临床出现尿毒症的一系列表现:
①消化系统症状:食欲减退、恶心、、腹胀、腹泻等,严重者可发生消化道出血。
②呼吸系统表现:极易感染,并可因容量负荷过重而出现咳嗽、气短、胸痛等。
③循环系统:由于容量负荷过重,可出现高血压及心力衰竭和肺水肿表现;因电解质和酸中毒、贫血和毒素潴留,可表现各种心律失常和心肌病变。
④神经系统:可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等脑病症状。
⑤血液系统:轻度贫血及出血倾向。
⑥感染及诱发多脏器功能衰竭。
⑦水、电解质和酸碱平衡紊乱:代谢性酸中毒、高钾血症和低钠血症较多见。低钙、高磷血症一般表现较轻。
(3)恢复期:肾小球滤过率逐渐恢复,少尿型患者开始出现利尿,尿量增加,可高达3000~5000ml/d或更多,通常持续1~3周。一般肾小管功能相对比肾小球滤过率恢复地慢,常需数月,少数病人可终生遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。
3.鉴别诊断
(1)与肾前性少尿鉴别:
①补液试验:若患者有血容量不足现象可做补液试验。即试用5%葡萄糖溶液200~250ml并注射呋塞米40~100mg后,如果血运一致恢复正常、尿量增加,则支持肾前性少尿的诊断。反之,则可能为肾实质性急性肾衰。
②血浆尿素氮与肌酐比值:正常为10:1~15:1。肾前性少尿时可高达20:1或更高,但应注意排除消化道出血及其他应激状态。当该比值<10:1~15:1时则应考虑急性肾小管坏死。
③尿液诊断指标检查,详见下表:
(2)与肾后性尿梗阻鉴别:有尿梗阻的表现,如肾盂积水。
(3)与肾性急性肾衰鉴别:若患者有突发的尿量减少或与无尿交替;肾绞痛或下腹部疼痛;肾区叩击痛或下腹部肿胀、膀胱区叩浊等异常情况出现,要高度怀疑尿梗阻的可能,详细询问病史、进行超声波或X线检查,以排除是否存在尿结石、肿瘤或前列腺肥大等。