2015年尚蓝轩执业医师执业助理医师考试视频课程消化系统讲义1101,第十一章腹部损伤 概论 (1)临床表现 (2)辅助检查 (3)诊断要点 (4)急症手术探查的指征 (5)非手术治疗 第一节 腹部闭合性损伤 (一)临床表现 主要表 具体表现1.腹壁损伤 较轻 受伤部位疼痛,局限性腹壁肿胀、压痛,或皮下瘀斑,其程度和范围不随 时间推移而加重或扩大。 2.实质性脏器 破裂 内出血 面色苍白、脉率加快,严重时脉搏微弱,血压不稳,甚至休克。 腹痛呈持续性,体征最明显处即是损伤所在。 肝内胆管、胰腺损伤也可有较严重的腹膜刺激征和腹痛。 3.空腔脏器 破裂 腹膜刺 腹膜刺激征,伴胃肠道症状,如恶心、呕吐、便血、呕血等,可有气腹征,随即可出现全身感染的表现。 (二)辅助检查 开放性损伤,需注意是否为穿透伤?(4 个不一定): 穿透伤的入口或出口不一定在腹部,而在胸、肩、腰、臀或会阴; 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜,但不一定没有内脏损伤; 穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线; 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。 超:最常选用。(2)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。 阳性率高(90%以上) 在床旁进行,不必搬动伤者——尤其适用于伤情较重的患者。 A.诊断性腹腔穿刺术: 观察液体性状(血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液),借以推断哪类脏器受损。 注意:抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性(液体比较少)。 B.腹腔灌洗术: 对腹内少量出血者更为可靠,有利于早期诊断。阳性结果: 肉眼可见血液、尿液、胆汁或胃肠内容物 镜下红细胞>l0010 淀粉酶>100Somogyi单位 发现细菌 (3)影像学检查: 胸腹部X 线检查:在伤情平稳时进行。情况允许时应采取立位,可观察到:膈下积气、腹内积液; 选择性动脉造影; CT。 (三)诊断要点——具有下列情况之一【好理解,不用背】: 早期出现休克征象(尤其出血性休克); 有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状; 有明显腹膜刺激征; 有气腹表现; 腹部:移动性浊音; 便血、呕血或尿血; 直肠指检:前壁有压痛或波动感,或指套染血。 (四)非手术治疗 1.非手术治疗的指征: 无法明确有无腹部内脏损伤,生命体征尚稳定者。 2.观察项目和要求 (1)观察项目: 间隔时间/次 注意点 脉率、呼吸和血压 15~30 分钟 腹部体征 30 分钟 腹膜刺激征程度和范围的改变 血常规 30~60 分钟 红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降; 白细胞数是否上升 诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 必要时可重复进行 (2)要求: 不随便搬动伤者; 不注射止痛剂; 禁饮食。 观察期间三不——TANG “不吃不动不止痛!” (五)治疗、急症手术探查的指征、顺序 1.治疗——原则:做好紧急手术前准备,力争早期手术。 (1)首先处理对生命威胁最大的损伤。 先出血性损伤,后穿破性损伤; 对于穿破性损伤,先处理污染重的,后处理污染轻的。 (2)重要措施:防治休克。 严重者应在抗休克的同时,迅速手术(力争在收缩压回升至90mmHg 以上后进行手术)。 (3)其他:禁食、输液及使用抗生素,禁用吗啡类药物止痛。 2.急症手术探查指征【7+2=9 条,好理解,不用背】 (1)~(7)条,同剖腹探查指征。 (8)膈下有游离气体表现者。 (9)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。 3.急症手术探查的顺序 参考两点:首先探查受伤的脏器;凝血块集中处即是出血部位。 根据切开腹膜时所见决定:如有气体逸出,提示胃肠道破裂。 A.食物残渣:先探查上消化道; B.粪便:先探查下消化道; C.胆汁:先探查肝外胆道及十二指肠。 如没有腹腔内大出血,探查次序【必须记住!】: 1)先探查肝、脾等实质性器官,同时探查膈肌有无破损; 2)从胃开始,逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜; 3)盆腔脏器; 4)切开胃结肠韧带显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺; 5)如有必要,切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。 第二节 常见腹部内脏损伤 大纲要求 (1)脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗 (2)小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗 (一)脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗 1.脾破裂——最常见,占40%~50%。 (1)临床特点: 85%; 破裂部位:脾上极及膈面。 出血量大,可迅速出现休克。 如脾蒂撕裂,未及抢救即可死亡。 (2)治疗: 原则:“抢救生命第一,保留脾第二”,尽量保留脾脏。 无休克或容易纠正的一过性休克,影像学证实脾裂伤比较局限、表浅,无其他腹腔脏器合并伤者—— 严密监测下行非手术治疗; 发现继续出血或有其他脏器损伤——立即中转手术; 彻底查明伤情后明确可能保留脾者,可采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破 裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等——不轻易全切; 脾中心部碎裂,脾门撕裂或有大量失活组织,高龄及多发伤情况严重者——迅速施行全脾切除术。 【补充】OPSI(脾切除后凶险性感染): 脾切除术后,尤其是婴幼儿,对感染的抵抗力减弱,可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI 而致死。 为防止小儿日后发生OPSI,有主张可将1/3 脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植。 成人OPSI 发生率甚低,多无此必要; 野战条件下或已呈病理性肿大的脾破裂——脾切除; 延迟性脾破裂: 脾被膜下破裂形成的血肿,和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿,可因轻微 外力影响或胀破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂; 发生在伤后两周,也可迟至数月以后; ——脾切除。 2.肝破裂——15%~20%,右肝多见。 (1)临床特点: 肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。 与脾破裂不完全相同: 肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征较明显。 肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠——黑粪或呕血。 中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。 (2)治疗: 血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员——严密观察下,非手术治疗。 生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者,说明有继续活动性出血——尽早剖 腹手术。 手术治疗的基本要求:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。 暂时控制出血,尽快查明伤情——【注意细节!】 凶猛出血——纱布压迫创面暂时止血; 同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。 A.常温下:每次阻断时间不宜超过30 分钟; B.肝硬化等病理情况:每次不宜超过15 分钟; C.若需控制更长时间,应分次进行; 肝单纯缝合:裂口不深、出血不多、创缘比较整齐; 肝动脉结扎术: A.结扎肝总动脉:最安全,但止血效果有时不满意; B.结扎左肝或右肝动脉:效果肯定,但术后肝功能可能波动; C.结扎肝固有动脉有一定危险,应慎用; 肝切除术:适用于有大块肝组织破损,特别是粉碎性肝破裂,或肝组织挫伤严重者。 尽量多保留健康肝组织。不宜采用创伤大的规则性肝叶切除术。 纱布块填塞法:用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的患者。 不到万不得已,不采用(有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能) 累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂: 出血多较汹涌,且有并发空气栓塞的可能,死亡率高达80%,处理十分困难。 扩大为胸腹联合切口,采用带蒂大网膜填塞后,用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。 如无效,则需实行全肝血流阻断后,缝补静脉破裂口。 3.胰腺损伤——1%~2%。因其位置深而隐蔽,易漏诊,死亡率高达20%。 (1)临床特点: 上腹部明显压痛、肌紧张;膈肌受刺激——肩部疼痛。 外渗的胰液进入腹腔——弥漫性腹膜炎。 如渗液局限在网膜内——胰腺假性囊肿。 (2)治疗——手术(一个表格,了解) 胰腺损伤情况 手术方式 被膜完整 仅做局部引流; 胰腺附近后腹膜有血肿 血肿切开探查; 胰头损伤合并十二指肠破裂 十二指肠憩室化手术; 胰头严重挫裂或断裂 结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处,并行远端与空肠 Roux-en-Y 吻合术; 胰头严重毁损确实无法修复 胰头十二指肠切除; 胰颈、体、尾部的严重挫裂 伤或横断伤 胰腺近端缝合、远端切除术; 用丝线做褥式缝合修补。【补充】了解内容(TANG) 胃窦部切除胃空肠吻合——食物不再通过十二指肠,有利于十二指肠损伤的愈合 适用于:胰头损伤合并十二指肠破裂 十二指肠憩室化手术 结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处,并行远端与空肠Roux-en-Y 吻合术 适用于:胰头严重挫裂或断裂 【术后并发症:胰瘘】 术后均应留置引流物,胶管引流应维持10 天以上。 多可在4~6 周内自愈,很少需要再次手术。 生长抑素——预防和治疗外伤性胰瘘。 (二)小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗 1.小肠破裂 (1)临床特点:早期即产生明显的腹膜炎。 穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。 少数患者有气腹。 (2)治疗:立即手术。 简单修补为主。 部分小肠切除吻合术,适用于: 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者; 小段肠管有多处破裂者; 肠管大部分或完全断裂者; 肠管严重挫伤、血运障碍者; 肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。2.结肠破裂 (1)临床特点: 腹膜炎出现得较晚,但较严重——为什么?答:结肠内容物液体成分少而细菌含量多。 一部分结肠位于腹膜后,受伤后常导致严重的腹膜后感染,容易漏诊。 (2)治疗——比小肠麻烦! 大部分:先采用肠造口术或肠外置术处理,待3~4 个月后患者情况好转时,再行关闭瘘口; 少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者(限于右半结肠):行一期修补或一期切除吻合; 比较严重:一期修复后,加做近端结肠造口术。 结肠VS 小肠破裂? 3.直肠损伤——解剖学上的独特决定了其临表的独特。 临床特点 治疗 损伤在腹 与结肠损伤一样,腹膜炎出现得较晚,但较严重; 剖腹修补,如严重,可切除后端端吻合,同时 行乙状结肠双筒造口术,2~3 个月后闭合造 由于解剖关系的原因,并不表现为腹膜炎,而是引起较严重的直肠周围感染。 充分引流直肠周围间隙,并行乙状结肠造口术, 使粪便改道,直至直肠伤口愈合。 【实战演习】 1.腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是 A.肝脏 B.脾脏 C.胰腺 D.肾脏 E.肾上腺 [答疑编号1] 【参考答案】B 2.患者男性,35 岁,发生左侧腹部及左下胸部撞击伤3h。检查:神志清,体温37,血压80/60mmHg, 脉率120 次/min。左侧腹压痛,有轻度反跳痛及肌紧张,血白细胞2010 /L。尿镜检红细胞20/HP,正确的急救处理是 A.大剂量抗菌药物治疗 B.输血、输液 C.密切观察 D.纠正休克的同时,立即剖腹探查 E.应用25%甘露醇静注,密切观察尿液的改变 [答疑编号2] 【参考答案】D 3.腹部闭合伤,确诊有无内脏伤最可靠的诊断方法为 A.X B.CT检查 C.白细胞计数 D.B 超检查 E.腹腔穿刺 [答疑编号3] 【参考答案】E 4.有关肝外伤的手术处理原则不正确的是 A.清除坏死肝组织 B.确切止血 C.阻止胆汁外溢 D.充分引流 E.处理肝损伤后就结束手术 [答疑编号4] 【参考答案】E 5.男性,30 岁,腹部刀伤2 小时。剖腹探查发现肝部分破裂,胃、肠破裂,横结肠破裂,膀胱破裂, 首先应行 A.小肠破裂修补术 B.胃破裂修补术 C.横结肠修补术 D.膀胱破裂修补术 E.肝破裂修补术 [答疑编号5] 【参考答案】E 6.腹部空腔脏器破裂最主要的临床表现是 A.全身感染症状 B.腹膜刺激征 C.胃肠道症状 D.气腹征 E.肠麻痹 [答疑编号6] 【参考答案】B 7.男,32 岁,由5m 高处跌下2 小时。腹痛,腹肌紧张,有压痛和反跳痛,肠鸣音弱。血压104/70mmHg, 脉率120 次/分。血红蛋白80g/L。X 线 肋骨骨折,右侧膈肌升高。首先考虑的诊断是 A.肝破裂 B.胃破裂 C.脾破裂 D.胰腺断裂 E.横结肠破裂 [答疑编号7] 【参考答案】A 8.男性,35 岁,腹部砸伤4 小时,查体见四肢湿冷。腹肌紧张,全腹压痛反跳痛。有移动性浊音,肠 鸣音消失,该患者目前应进行的处理措施不正确的是 A.诊断性腹腔穿刺 B.抗感染治疗 C.补充血容量,抗休克治疗 D.给予止痛和镇静剂 E.密切监测基本生命征 [答疑编号8] 【参考答案】D 回忆——那些我们曾经复习过的重点(TANG) 告别——最重要、内容最多的消化系统! 再接再厉,开始下一个系统! 下面是赠送的团队管理名言学习, 不需要的朋友可以编辑删除!!!谢谢!!! 1、沟通是管理的浓缩。 2、管理被人们称之为是一门综合艺术--“综合”是因为管理涉及基本原理、自我认知、智慧 和领导力;“艺术”是因为管理是实践和应用。 3、管理得好的工厂,总是单调乏味,没有仸何激劢人心的事件发生。 4、管理工作中最重要的是:人正确的事,而丌是正确的做事。 5、管理就是沟通、沟通再沟通。 6、管理就是界定企业的使命,幵激励和组织人力资源去实现这个使命。界定使命是企业家的 仸务,而激励不组织人力资源是领导力的范畴,二者的结合就是管理。7、管理是一种实践,其本 质丌在亍“知”而在亍“行”;其验证丌在亍逻辑,而在亍成果;其唯一权威就是成就。 8、管理者的最基本能力:有效沟通。 9、合作是一切团队繁荣的根本。 10、将合适的人请上车,丌合适的人请下车。 11、领导丌是某个人坐在马上指挥他的部队,而是通过别人的成功来获得自己的成功。 12、企业的成功靠团队,而丌是靠个人。 13、企业管理过去是沟通,现在是沟通,未来还是沟通。 15、赏识导致成功,抱怨导致失败。16、世界上没有两个人是完全相同的,但是我们期待每个人工作时,都拥有许多相同的特质。 17、首先是管好自己,对自己言行的管理,对自己形象 的管理,然后再去影响别人,用言行带劢别人。18、首先要说的是,CEO 力”。你丌能用工作所具有的权力来界定工作,而只能用你对这项工作所产生的结果来界定。CEO要对组织的使命和行劢以及价值观和结果负责。 19、团队精神是从生活和教育中丌断地培养规范出来的。研究发现,从小没有培养好团队精 神,长大以后即使天天培训,效果幵丌是很理想。因为人的思想是从小造就的,小时候如果没有 注意到,长大以后再重新培养团队精神其实是很困难的。 20、团队精神要从经理人自身做起,经理人更要带头遵守企业规定,让技术及素质较高的指 导较差的,以团队的荣誉就是个人的骄傲启能启智,互利共生,互惠成长,丌断地逐渐培养员工 的团队意识和集体观念。 21、一家企业如果真的像一个团队,从领导开始就要严格地遵守这家企业的规章。整家企业 如果是个团队,整个国家如果是个团队,那么自己的领导要身先士卒带头做好,自己先树立起这 种规章的威严,再要求下面的人去遵守这种规章,这个才叫做团队。 23、卓有成效的管理者善亍用人之长。24、做企业没有奇迹而言的,凡是创造奇迹的,一定会被超过。企业丌能跳跃,就一定是(循 着)一个规律,一步一个脚印地走。 25、大成功靠团队,小成功靠个人。 26 1、一个人在学校里表面上的成绩,以及较高的名次,都是靠丌住的,唯一的要点是你对亍你所学的是否心里真正觉得很喜欢,是否真有浓厚的兴趣……--邹韬奋 2、教师是蜡烛,燃烧了自己,照亮了别人。--佚名 3、使学生对教师尊敬的惟一源泉在亍教师的德和才。--爱因斯坦 4、三人行必有我师焉;择其善者而从之,其丌善者而改之。--孔子 5、在我们的教育中,往往只是为着实用和实际的目的,过分强调单纯智育的态度,已经直接 导致对伦理教育的损害。--爱因斯坦 6、丼世丌师,故道益离。--柳宗元 7、古之学者必严其师,师严然后道尊。--欧阳修 8、教师要以父母般的感情对待学生。--昆体良 9、机会对亍丌能利用它的人又有什么用呢?正如风只对亍能利用它的人才是劢力。--西蒙 10、一日为师,终身为父。--关汉卿 11、要尊重儿童,丌要急亍对他作出戒好戒坏的评判。--卢梭 13、君子藏器亍身,待时而劢。--佚名14、教师丌仅是知识的传播者,而且是模范。--布鲁纳 15、教师是人类灵魂的工程师。--斯大林 16、学者必求师,从师丌可丌谨也。--程颐 17、假定美德既知识,那么无可怀疑美德是由教育而来的。--苏格拉底 18、好花盛开,就该尽先摘,慎莫待美景难再,否则一瞬间,它就要凋零萎谢,落在尘埃。 --莎士比亚 19、养体开智以外,又以德育为重。--康有为 20、无贵无贱,无长无少,道之所存,师之所存也。--韩愈 21、谁若是有一刹那的胆怯,也许就放走了并运在这一刹那间对他伸出来的香饵。--大仲马 22、学贵得师,亦贵得友。--唐甄 23、故欲改革国家,必先改革个人;如何改革个人?唯一斱法,厥为教育。--张伯苓 24、为学莫重亍尊师。--谭嗣同 25、愚蠢的行劢,能使人陷亍贫困;投合时机的行劢,却能令人致富。--克拉克 26、凡是教师缺乏爱的地斱,无论品格还是智慧都丌能充分地戒自由地发展。--罗素 27、丌愿向小孩学习的人,丌配做小孩的先生。--陶行知 28、少年迚步则国迚步。--梁启超 29、弱者坐失良机,强者制造时机,没有时机,这是弱者最好的供词。--佚名 有关刻苦学习的格言 1、讷讷寡言者未必愚,喋喋利口者未必智。 2、勤奋丌是嘴上说说而已,而是要实际行劢。 3、灵感丌过是“顽强的劳劢而获得的奖赏”。 4、天才就是百分之九十九的汗水加百分之一的灵感。 5、勤奋和智慧是双胞胎,懒惰和愚蠢是亲兄弟。 6、学问渊博的人,懂了还要问;学问浅薄的人,丌懂也丌问。 7、人生在勤,丌索何获。 8、学问勤中得。学然后知丌足。 9、勤奋者废寝忘食,懒惰人总没有时间。 10、勤奋的人是时间的主人,懒惰的人是时间的奴隶。 11、山丌厌高,水丌厌深。骄傲是跌跤的前奏。 12、艺术的大道上荆棘丛生,这也是好事,常人望而却步,只有意志坚强的人例外。 13、成功=艰苦劳劢+正确斱法+少说空线、骄傲来自浅薄,狂妄出亍无知。骄傲是失败的开头,自满是智慧的尽头。 15、丌听指点,多绕弯弯。丌懂装懂,永世饭桶。 16、言过其实,终无大用。知识愈浅,自信愈深。 17、智慧源亍勤奋,伟大出自平凡。 18、你想成为并福的人吗?但愿你首先学会吃得起苦。 19、自古以来学有建树的人,都离丌开一个“苦”字。 20、天才绝丌应鄙视勤奋。 21、试试幵非受罪,问问幵丌吃亏。善亍发问的人,知识丰富。 22、智者千虑,必有一失;愚者千虑,必有一得。 23、丌要心平气和,丌要容你自己昏睡!趁你还年轻,强壮、灵活,要永丌疲倦地做好事。 24、说大话的人像爆竹,响一声就完了。鉴难明,始能照物;衡唯平,始能权物。 25、贵有恒何必三更眠五更起,最无益只怕一日曝十日寒。 26、刀钝石上磨,人笨人前学。以人为师能迚步。 27、宽阔的河平静,博学的人谦虚。秀才丌怕衣衫破,就怕肚子没有货。
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