执业医师考试真题

　　执业医师考试真题_其它考试_资格考试/认证_教育专区。1 病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿 ［病例摘要］ 男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 13

　　1 病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿 ［病例摘要］ 男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片 提示： 右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后 2 小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐， 烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60 次/分，R18 次/分，浅 昏迷，左侧瞳孔 3mm，对光反射存在，右侧瞳孔 4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧 Babinskis Sign 阳性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据 1. 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断(5 分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加 重；明确诊断靠 CT 三、进一步检查(4 分) 头颅 CT 平扫 四、治疗原则(3 分) 急诊行开颅血肿清除术 2 右髋关节后脱位 ［病例摘要］ 男性，40 岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即 感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗 隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 右髋关节后脱位 (二)诊断依据 1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断(5 分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈 屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查(4 分) 右髋正侧位 X 线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则(3 分) 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手 术治疗，切开腹位与内固定 3 右肱骨髁上骨折 ［病例摘要］ 女性，6 岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部 痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛 明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手 感觉运动正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） (二)诊断依据 1.好发年龄(10 岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断(5 分) 肘关节后脱位 三、进一步检查(4 分) 右肘侧位 X 线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则(3 分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 4-5 周 4 张力性气胸 ［病例摘要］ 男性，27 岁，10 分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148 次/分，R 40 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸 氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼 吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6 肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、 胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。 左胸叩鼓， 呼吸音消失， 未闻及罗音， 右肺呼吸者较粗， 未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148 次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平 软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折 (二)诊断依据 1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气 管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 二、鉴别诊断(5 分) 1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 三、进一步检查(4 分) 1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp 持续监测，血气分析等 四、治疗原则(3 分) 1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 O2 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 5 心包堵塞(血心包） ［病例摘要］男性，30 岁，半小时前因车祸(车速 180kg/h)发生闭合性胸部损伤 既往体健：无心肺疾疾患。 查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40 次/分，脉搏整 130 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸 困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩 清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引 出。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.心包堵塞(血心包） 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) (二)诊断依据 BECK 三联症(静脉压升高，BP 下降，脉细快) 4 分 二、鉴别诊断(5 分) 1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1 T 上升,LDH2 上升,UCG 改变 2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 三、进一步检查(4 分) 1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步) 四、治疗原则(3 分) 1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O2 2.心包穿刺，心包引流 3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO 以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时， 或心包持续进行性出血者) 4.抗生素防治感染 6 异位妊娠破裂出血 ［病例摘要］ 女性，29 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2 小时 于 2000 年 11 月 5 日急诊入院平素月经规律， 4-5/35 天， 量多， 无痛经， 末次月经 2000.9.17， 于 10 月 20 日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛， 二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上 班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经 14 岁初潮，量 中等，无痛经。25 岁结婚，孕 2 产 1，末次生产 4 年前，带环 3 年。 既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 查体：T36℃，P 102 次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺 无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动, 轻压痛，子宫左后方可及 8cm×6cm×6cm 不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。 化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B 超：可见宫内避孕环，子 宫左后 7.8×6.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5 分) 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4 分) 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3 分) 1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 备注：手术所见：腹腔内积血 700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约 1±cm,壶腹 部膨胀充血，可见 1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中有绒毛 样组织，约 3×3cm(如孕 50 天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后 平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 7 右输尿管结石 ［病例摘要］男性，55 岁，右侧腰痛伴血尿 3 个月 3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医 院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1 月前 B 超发现右肾积水， 来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输 尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近 2 年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛 风” ，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年，1 包/日 查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 化验： 血常规正常， pH5.0， 尿 尿蛋白 （+） RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍， ， 血肌肝 141umol/L, 尿素 8.76mmol/L, 尿酸 596mmol/L(正常 90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr 尿酸定量 1260mg（正常750） 。B 超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管 上段扩张,内径 1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第 5 腰 椎水平受阻， 注入造影剂在受阻水平有一 2.6cm×1.5cm 大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石) 2.右肾积水，肾功能轻度受损 (二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0。 二、鉴别诊断(5 分) 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染 三、进一步检查(4 分) 1.CT 检查 2.输尿管镜检查 四、治疗原则(3 分) 1.碎石治疗或输尿管切开取石 2.术后积极采取预防结石复发的措施 8 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 ［病例摘要］ 男性，35 岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿 6 月余 6 个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为 肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞， 给予“氟呱酸” “环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排 尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏 史。吸烟 15 年，1 包/天；饮酒 10 年，半斤/天。家族史无特殊。 体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。 左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左 阴囊附睾尾可扪及直径 2.5cm 大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管 粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 化验：血常规正常，尿蛋白（++） ，红细胞满视野，白细胞 20-30 个/高倍，血沉 15mm/h， 肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B 超：左肾内部正常结构消失，可探及多个 大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于 50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显 影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 (二)诊断依据 1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效 3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 5.B 超、IVP 提示左肾结核 二、鉴别诊断(5 分) 1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤 三、进一步检查(4 分) 晨尿检查结核杆菌，连续三天 四、治疗原则(3 分) 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗 3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 9 上消化道出血 ［病例摘要］ 男性，45 岁，反复黑便三周，呕血一天 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数 大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴 恶心，并有便意如厕，排出柏油便约 600ml，并呕鲜血约 500ml，当即晕倒，家人急送我院， 查 Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70 年代在农村 插队，79 年发现 HbsAg(+),有“胃溃疡”史 10 年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史， 否认结核史，药物过敏史。 查体：T37℃,P 120 次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛 痣 2 个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120 次/分，律齐， 未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋 下 10cm，并过正中线cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-5 次/分 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 (二)诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确，有呕血、柏 油样便 3.腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断(5 分) 1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 三、进一步检查(4 分) 1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3.内镜检查 四、治疗原则(3 分) 1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术 10 急性阑尾炎 ［病例摘要］ 女性，26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时 于 2001 年 3 月 12 日入院患者于入院前 24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适， 呈阵发性并伴有恶心，自服 654-2 等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹 泻数次，为稀便，无脓血，体温 37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎” 予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热 38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有 腹泻，夜里再来就诊，查血象 WBC21×109/L ，急收入院。 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史 13(1/27-28)，末次月 经 2001.2.25。 查体：T38.7℃, P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点 及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心 界大小正常，心率 120 次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及， 无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15 次/分。 辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶 86%，杆状 8%，尿常规(-),大便常规:稀水 样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 急性阑尾炎（化脓性） (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热，白细胞增高 二、鉴别诊断(5 分) 1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎 三、进一步检查(4 分) 1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态 四、治疗原则(3 分) 1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术 11 肾外伤 ［病例摘要］男性，42 岁，右腰部外伤，肉眼血尿 6 小时 患者于 6 小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛 剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院， 经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。 查体：T37.3℃, P 100 次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜 皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性 浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音， 尿道口有血迹。 化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC 满视野，WBC 0-2 个/高倍。②B 超： 右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.肾外伤（右肾） 2.轻度脑震荡 (二)诊断依据 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断(5 分) 1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B 超检查可排除 2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查( 4 分) 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 四、治疗原则( 3 分) 1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T 等) 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊 手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和 红细胞容积 12 肠管破裂 ［病例摘要］女性，22 岁，12 小时前被木块击中腹部，6 小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。 患者因车祸被木块击中腹部， 腹壁挫伤后剧痛， 休息后逐渐缓解， 但半日后腹部又开始疼痛， 持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊 查体：T37.6℃,P82 次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式 呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较 明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。 化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B 超见肠间隙增宽 腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大) (二) (二)诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛，腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征 4.穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断(5 分) 1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 3.肝损伤 三、进一步检查(4 分) 1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查 四、治疗原则(3 分) 1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 13 闭合性腹部损伤：肝破裂 ［病例摘要］男性，35 岁，右下胸及上腹部挫伤 6 小时 患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并 觉腹痛范围增大，以右侧为著。2 小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。 查体：T38℃，P102 次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)， 腹稍胀， 右下胸及上腹部可见挫伤痕迹， 明显压痛， 全腹均有压痛和肌紧张， 以右上腹最著， 全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低 二、鉴别诊断(5 分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4 分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3 分) 1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注： B 超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 14 脾破裂 ［病例摘要］男性，17 岁，左季肋部外伤后 10 小时，口渴，心悸，烦燥 2 小时 患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍 片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活 动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2 小时来口渴、烦燥。 查体：T37.6℃,P110 次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋 部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反 跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。 化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折 (二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断(5 分) 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查(4 分) 1.腹部 B 超：肝脾及血肿块 2.腹部平片：有无膈下游离气体 3.胸片：肋骨，胸腔积液 4.腹腔穿刺 四、治疗原则(3 分) 1.严密观察病情，复查 Hb、P、BP 必要时输血 2.开腹探查：脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15 甲状腺功能亢进症(原发性) ［病例摘要］女性，39 岁，烦燥不安、畏热、消瘦 2 月余 患者于 2 月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热 多汗， 在外就诊服用安神药物， 收效不十分明显。 发病以来饭量有所增加， 体重却较前下降。 睡眠不好， 常需服用安眠药。 成形大便每日增为 2 次， 小便无改变， 2 月来月经较前量少。 近 既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。 查体：T37.2℃,P92 次/分,R20 次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略 突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂 音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) (二)诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降 3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大 二、鉴别诊断(5 分) 1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤 三、进一步检查() 1.颈部 B 超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH 测定 3.131 碘摄取率 四、治疗原则(3 分) 1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术 16 急性胰腺炎 ［病例摘要］男性，50 岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛， 初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛， 腹痛迅 速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、 呕吐， 吐出胃内容物。 发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小时前腹 痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症 状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。 查体：体温 38.9℃,BP110/80mmHg，P110 次/分，R32 次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤 及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不 满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。 辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙 1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B 超：肝回 声均匀，未发现异常病灶，胆囊 7×3×2cm 大小，壁厚 0.4cm，内有多发强光团，回声后有 声影，胆总管直径 0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液 性暗区，胰管增粗。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症 (二)诊断依据 1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血钙下降 4.影像学检查所见：B 超、腹平片 二、鉴别诊断(5 分) 1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 三、进一步检查(4 分) 1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部 CT 四、治疗原则(3 分) 1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶 1240U/L，血淀粉酶 2347U/L，尿淀粉酶 960U/L 17－急性肠梗阻 ［病例摘要］男性，25 岁，腹痛 2 天急诊入院。 患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐， 开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三 年前曾作过阑尾切除术。 查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏 132 次/分，体温 37.5℃,皮肤无黄染， 干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未 触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查：血红蛋白 160g/L，白细胞 10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) (二)诊断依据 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面 二、鉴别诊断(5 分) 1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 三、进一步检查(4 分) 1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超 1 分 3.血酸碱度及电解质 四、治疗原则(3 分) 1.禁食，胃肠减压，抗生素 2.输液，纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗 18－胃十二指肠溃疡穿孔 ［病例摘要］ 男性，30 岁，腹痛 4 小时急诊入院 5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容 物数次，3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。 急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶 闻，为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6℃，P104 次/分，R24 次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查 未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹 部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy 征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶 闻，直肠指检未及异常 辅助检查：急查血 WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶 96u(对照 32u)。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) (二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史 二、鉴别诊断(5 分) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎 三、进一步检查(4 分) 1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定 四、治疗原则(3 分) 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术 19－胆总管结石 ［病例摘要］男性，69 岁，右上腹痛反复发作 3 年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染 1 天 6 年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3 月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3 年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近 2 年腹痛发作频繁，偶 有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。 一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温 39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。 查体：T39℃，P88 次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋 缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及 肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素 30umol/L,直接胆红素 14.90umol/L, 余肝功能、电解质均 在正常范围，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.胆总管结石 2．并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 (二)诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现 Charcot 三联征 2.DBIL(直胆)及 WBC 升高 3.有胆囊结石二次手术史 二、鉴别诊断(5 分) 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤 三、进一步检查(4 分) 1.B 超、CT 2.发作期避免应用 ERCP 或 PTC 四、治疗原则(3 分) 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 备注：B 超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径 0.7cm，胆总管内径 2.1cm， 壁增厚，于其下端可探及一 1.6×1.2cm 结石 20－结肠癌 ［病例摘要］女性，49 岁，大便次数增加、带血 3 个月 3 月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛， 无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约 4kg。为进一步诊治 收入院。 既往体健，家族中无类似疾病患者。 查体：T37.2℃,P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦， 未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约 4×8cm2 质 韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 辅助检查：大便潜血(+), 血 WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血 CEA42ng/mL。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 结肠癌 (二)诊断依据 1.排便习惯改变，便次增加 2.暗红色血便，便潜血(+) 3.右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力 二、鉴别诊断(5 分) 1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3. 阿米巴痢疾 三、进一步检查(4 分) 1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部 B 超 四、治疗原则(3 分) 1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗 21－胃癌 ［病例摘要］男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2 月 2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕 吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血(+)，查血 Hb96g/L, 为进一步诊治收入 院。 既往：吸烟 20 年，10 支/天，其兄死于“消化道肿瘤” 。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常， 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌 紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜 僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 胃癌 (二)诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血 2 次(+) 二、鉴别诊断(5 分) 1.胃溃疡 2.胃炎 三、进一步检查(4 分) 1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片 四、治疗原则(3 分) 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗 22－肝癌(原发性，肝细胞性) ［病例摘要］男性，44 岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月 半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去 痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、 纳差、恶心，在当地医院就诊，B 超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患 者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高 37.8℃)大小便正常，体重下降约 5 公斤。既 往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性 疾病及类似疾病史。 查体：T36.7℃、P78 次/分，R18 次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作， 全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱 满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下 5cm，边缘钝，质韧，有触痛， 脾未及 Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊 肠鸣音 8 次/分，肛门指诊未及异常 辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10 μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。 超： B 肝右叶实质性占位 性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) (二)诊断依据 1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 2.乙型肝炎病史 3.巩膜轻度黄染，TBIL 上升，GGT 上升，A-FP 上升 4.B 超所见 二、鉴别诊断(5 分) 1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 三、进一步检查(4 分) 1.上消化道造影，钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检 四、治疗原则(3 分) 1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植 23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌 ［病例摘要］男性，53 岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、 腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未 见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L,B 超提示肝内胆 管扩张，胆囊 13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降 3kg。否认 既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史 查体：T36.8℃,P70 次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕， 无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常， 心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未 及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音 3-5 次/分。 辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性 73%，淋巴 24%，单核 3%，尿胆红素(+)，尿 胆原(+)，便 Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B 超检查已如上述。 。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 (二)诊断依据 1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2.尿胆红素阳性，DbiL 及 GGT 均增高 3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B 超示肝内胆道扩张 二、鉴别诊断(5 分) 1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等 三、进一步检查(4 分) 1.CT，重复 B 超检查：胆道及胰头部情况 2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 3.PTC(经皮经肝胆道造影) 四、治疗原则(3 分) 1.手术减黄 2.手术切除肿瘤 24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤 ［病例摘要］女性，61 岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。 1 月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后 即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6 年前曾因 胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。 查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手 术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及 包块，Murphy 征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。 本院 B 超：肝内胆管扩张，直径 0.4-0.6cm，肝总管直径 0.8cm，胆总管内未见结石。 实验室检查： WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞 78%， 尿胆红素 6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 胆道结石待除外 (二)诊断依据 1.黄疸伴有大便颜色变浅 2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性 3.B 超示肝内胆管扩张 4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 二、鉴别诊断(5 分) 1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2. 胆道炎症或结石 3．肝胰肿瘤 三、进一步检查(4 分) 1.影像学检查：CT 或 MRI 2.必要时以 PTC (经皮经肝胆道造影)协助 四、治疗原则(3 分) 1.手术探查 切除肿瘤或引流 2.体外引流：经皮经肝胆道引流 备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌 25 梗阻性黄疸 胆总管结石 ［病例摘要］男性，50 岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3 个月而入院 患者 3 个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧 38℃ 左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后 2 个月又有类似发作 2 次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治 疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核 病史 查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头 颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛 Murphy 征(-),肝区无叩痛，移动性浊 音(-)，肠鸣音正常 实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常 值 1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值6.00)；B 超：肝脏大小形态正常，实质 回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约 1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十 二指肠后段及末端胆总管 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 (二)诊断依据 1. 间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 3.有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所见 5.B 超示胆总管可疑扩大 二、鉴别诊断(5 分) 1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 三、进一步检查(4 分) 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2.影像学检查：CT、钡餐 3.必要时以 ERCP 或内镜超声协助 四、治疗原则(3 分) 1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2.或 EPT 手术 备注：总胆管下端结石，经 ETP 切开取石 26－缺铁性贫血 消化道肿瘤 ［病例摘要］男性，56 岁，心慌、乏力两个月 两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但 有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。 查体：T36.5℃，P96 次/分，R18 次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮 疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率 96 次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期 吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞 1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶 69%，嗜酸 3%，淋巴 25%，单核 3%，plt：136×109/L,大便 隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白 6μg/L,血清铁 50μg/dl，总铁结合力 450μg/dl。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大 (二)诊断依据 1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断 2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生 贫血，体重略有减轻 二、鉴别诊断(5 分) 1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查(4 分) 1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3.血清癌胚抗原 CEA) 4.腹部 B 超或 CT 四、治疗原则(3 分) 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂 3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 27－慢性再生障碍性贫血 ［病例摘要］男性，35 岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重 1 周 半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过 20 多剂中药不见好 转，1 周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿， 睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。 查体：T36℃，P100 次/分，R20 次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅 表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不 肿。 化验：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞 0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类：中性分叶 30%， 淋巴 65%，单核 5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率 80%，积分 200 分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl, 总铁结合力 280μg/dl，尿常规(-),尿 Rous 试 验阴性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 (二)诊断依据 1.病史：半年多贫血症状和出血表现 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1 分 4.NAP 阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿 Rous 试验阴性 二、鉴别诊断(5 分) 1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1 分 3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血 三、进一步检查(4 分) 1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养 3.糖水试验和 Ham 试验以除外 PNH 1 分 4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 四、治疗原则(3 分) 1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植； ②改善微循环：654-2，一叶秋碱， 硝酸士的宁(选一种)； ③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5 分 3.中医中药:辩证施治 28－系统性红斑狼疮 ［病例摘要］女性，21 岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重 1 周。 半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温 37.8℃,不咳嗽，嗓 子不痛，1 周来加重，胸透未见异常，化验 Hb85g/L, 网织红细胞 7%。睡眠、大便正常，体 重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常 查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘 膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下 0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻 压痛，无红肿，下肢不肿。 化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞 7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶 68%， 嗜酸 4%，淋巴 22%，单核 6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿 胆原阳性，尿隐血(-)，尿 Rous 试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素 36umol/L,直接胆红素 4umol/L，Coombs 试验阳性，X 线胸片(-) ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2.系统性红斑狼疮(SLE)？ (二)诊断依据 1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验 Hb 降低，网织红细胞 增高，血清间接胆红素增高，Coombs 试验阳性 2.SLE 的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃 疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 二、鉴别诊断(5 分) 1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4 分) 1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白，补体 C3 、C4 检查 5.肝肾功能、腹部 B 超 四、治疗原则(3 分) 1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3.对症治疗 29－急性白血病 ［病例摘要］男性，35 岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周 半月前无明显诱因发热 38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具 体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少， 睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。 查体：T38℃，P96 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表 淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率 96 次/分，律齐，肺叩 清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。 化验：Hb82g/L,网织红细胞 0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞 20%，plt：29×109/L, 尿粪 常规(-)。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.急性白血病 2.肺部感染 (三) 诊断依据 1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验： Hb 和 plt 减少，外周血片见到 20%的原幼细胞 2.肺感染：咳嗽，发热 38℃；查体发现右下肺湿罗音 二、鉴别诊断(5 分) 1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综合征 三、进一步检查(4 分) 1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 2.进行 MIC 分型检查 3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部 B 超、肝肾功能 四、治疗原则(3 分) 1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 30－急性早幼粒细胞白血病合并 DIC ［病例摘要］男性，36 岁，咽痛 3 周，发热伴出血倾向 1 周 3 周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1 周前又加重，发热 39℃，伴鼻出血(量 不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血 Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板 38 ×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病 和结核病史。 查体：T37.8℃,P88 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴 结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛， 心界不大，心率 88 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝 脾未触及。 化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒 12%，早幼粒 28%，中幼 8%，分叶 8%，淋 巴 40%，单核 4%，血小板 30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒 91%，红系 1.5%， 全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9,对照 15.3，纤维蛋白原 1.5g/L，FDP180ug/ml(对照 5ug/ml)，3P 试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC 多数， 胸片(-)。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 3.右肺感染 1 分 (二)诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点 和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞 为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病； 2.DIC 依据：①早幼粒细胞白血病易发生 DIC；②全身多部位出血，③化验 PT 延长， 纤维蛋白原降低，FDP 增高、3P 试验阳性 3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 二、鉴别诊断(5 分) 1.其他急性白血病 2.其他原因出血 三、进一步检查(4 分) 1.骨髓细胞免疫学检查 2.细胞遗传学检查： 染色体或基因检查 3.X 线胸片+痰细菌学检查 四、治疗原则(3 分) 1.维甲酸或亚砷酸治疗 2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 31－自身免疫性溶血性贫血 ［病例摘要］女性，36 岁，乏力、面色苍白半个月 半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化 验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正 常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜 好，月经正常，家族中无类似患者。 查体：T36.5℃，P96 次/分，R16 次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血 点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软， 肝未及，脾肋下 1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。 化验：血 Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见 2 个晚幼红细胞，可见嗜碱性 点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞 18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便 常规(-)，隐血(-)，血总胆红素 41μmol/L，直接胆红素 5μmol/L，Coombs 试验(+)。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） (二)诊断依据 1. 有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 2. 2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血 性黄疸 3.Hb 低，网织红细胞明显增高达 18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓 代偿增生的表现，Coombs 试验(+) 4.未发现继发原因 二、鉴别诊断(5 分) 1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4 分) 1.骨髓检查及骨髓铁染色 2. ANA 谱，血清蛋白电泳，血清 IgG、IgA、C3 定量 3.其他有关溶血的检查 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部 B 超和血糖检查 四、治疗原则(3 分) 1.首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗 32－Graves 病 甲亢性心脏病 ［病例摘要］女性，32 岁，多食、多汗、易怒 1 年，劳累后心慌、气短 2 个月 1 年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的 5 两/日增至 1 斤/日，同时怕热多汗， 说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查 T3600ng/dl(RIA 法)，T420.5μg/dl，TSH0.015?IU/ml，给予口服他巴唑 30mg/日,分三次口服，1 月后病情 好转，半年前自行停药，2 个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时 憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻 8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮 14 岁，4-6 天/30 天，近一年闭经，家中无类似患者。 查体：T37℃，P110 次/分，R26 次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤 潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节， 两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率 150 次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6 级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动 性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双 Babinski 征(-)。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.Graves 病 2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 (二)诊断依据 1.Graves 病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率 快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有 T3、T4 增高和他巴唑治 疗有效 2.甲亢性心脏病①有 Graves 病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向 左大，心率 150 次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 二、鉴别诊断(5 分) 1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病 三、进一步检查(4 分) 1.T3、T4、TSH 和 TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图 3.心肌酶谱和肌电图 4.血 K+、Na+、Cl四、治疗原则(3 分) 1. 抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 33－糖尿病 2 型 糖尿病肾病 ［病例摘要］女性，67 岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达 4000ml，伴尿量增多，主食由 6 两/日增 至 1 斤/日，体重在 6 个月内下降 5kg，门诊查血糖 12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物 治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管” 。一 个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往 7 年来有 时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。 查体：T36℃，P78 次/分，R18 次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及， 巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下 肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski 征(-)。 化验：血 Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)， WBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.糖尿病 2 型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2.高血压病 I 期（2 级，中危组） (二)诊断依据 1.糖尿病 2 型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢， 相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史 10 年以上，有白内障。④下肢麻木，时有 针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史 10 余年以 上，尿蛋白(+) 2.高血压病 I 期（2 级，中危组） ：血压高于正常，无脏器损害客观证据 二、鉴别诊断(5 分) 1.糖尿病 1 型 2.肾性高血压 3.肾病综合征 三、进一步检查(4 分) 1.24 小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和 C 肽释放试验 3.肝肾功能检查，血脂检查 4.眼科检查 5.B 超和超声心动图 四、治疗原则(3 分) 1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作 34 慢性肾盂肾炎急性发作 ［病例摘要］男性，65 岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热 32 年，再发加重 2 天 32 年前因骑跨伤后“下尿路狭窄” ，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗 炎和对症治疗后好转，平均每年发作 1-2 次。入院前 2 天无明显诱因发热达 38℃-39℃,无寒 战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入 院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往 47 年前患“十二指肠溃疡” ， 经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 查体：T38.9℃,P120 次/分，R20 次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛， 肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。 化验：血 Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶 86%，杆状 5%，淋巴 9%，尿蛋白(+)，WBC 多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 (二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流 不畅因素 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+) 3.血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+） ，尿 WBC 多数，可见脓球和 WBC 管型 二、鉴别诊断(5 分) 1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎 三、进一步检查(4 分) 1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 3.泌尿系影像学检查(IVP） ，B 超 四、治疗原则(3 分) 1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2.去除诱因，防止复发 35 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) ［病例摘要］男性，21 岁，咽部不适 3 周，浮肿、尿少 1 周 3 周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起 时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC 不 详，血压增高，口服“阿莫仙”“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰 、 酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3 周来增加 6kg。 既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 查体：T36.5℃,P80 次/分，R18 次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿， 巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无 叩痛，双下肢可凹性浮肿。 化验：血 Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量 3g/24 小时， 尿 WBC0-1/高倍,RBC： 20-30/高倍， 偶见颗粒管型， 肝功能正常， Alb35.5g/L, BUN： 8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血 IgG、IgM、IgA 正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-) ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4 分 (二)诊断依据 1.在部感染后 2 周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg) 2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3 低 3.链球菌感染史和 ASO 高 二、鉴别诊断(5 分) 1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 2.膜增殖肾小球肾炎 3.IgA 肾病 4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 三、进一步检查(4 分) 1.腹部 B 超双肾大小 2.ANA 谱 3.必要时肾活检 四、治疗原则(3 分) 1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 36 胃溃疡，合并出血 ［病例摘要］男性，75 岁，间断上腹痛 10 余年，加重 2 周，呕血、黑便 6 小时 10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续 2-3 小时，可自行缓解。 2 周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样 便，共约 700g，并呕吐咖啡样液 1 次，约 200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼 黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往 30 年前查体时发现 肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 查体：T36.7℃,P108 次/分，R22 次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无 出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉 曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音 10 次/分，双下肢不肿。 化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类 N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便 隐血强阳性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期 (二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L(120g/L) 二、鉴别诊断(5 分) 1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 三、进一步检查(4 分) 1.急诊胃镜 2.X 线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能 四、治疗原则(3 分) 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 37 急性重症胰腺炎 ［病例摘要］女性，60 岁，上腹痛 2 天 2 天前进食后 1 小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或 活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使 用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上 腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104 次/分，R19 次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干 燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张， 压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy 征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可 疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血 Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高 倍 ,尿淀 粉 酶 32U(Winslow 法 ), 腹平片 未见膈下游离 气体和液 平，肠管稍扩 张，血 清 BUN7.ommol/L。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 急性重症胰腺炎 (二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血 WBC 数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断(5 分) 1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 三、进一步检查(4 分) 1.腹部 B 超和 CT 扫描 2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 3.血清淀粉酶活性、血糖、血 Ca2+、K+、Na+、Cl4.血气分析、血清正铁白蛋白 5.肝肾功能 四、治疗原则(3 分) 1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素 2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 3.抗生素 4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 5.必要时手术治疗 38 急性一氧化碳中毒 ［病例摘要］男性，65 岁，昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨 晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史 5 年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 查体：T36.8℃,P98 次/分，R24 次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血 点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径 3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色， 颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率 98 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹 平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称 化验：血 Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L， Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血 K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病 I 期（1 级，中危组） (二) 诊断依据 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及 服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 2.高血压病 I 期（1 级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因， 未见脏器损害的客观证据 二、鉴别诊断(5 分) 1. 脑血管病 2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查(4 分) 1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑 CT 四、治疗原则(3 分) 1.吸氧，有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 2. 对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变 39 急性有机磷农药中毒 ［病例摘要］女性，35 岁，昏迷 1 小时 患者 1 个小时前因与家人不和，自服药水 1 小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后 5 分钟病 人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁， 出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 查体：T36.5℃,P60 次/分，R30 次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶 上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清， 两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率 60 次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未 触及，下肢不肿。 化验：血 Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 急性有机磷农药中毒 (二)诊断依据 1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并 迅速神志不清 2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现 和烟碱样表现 3.无其他引起昏迷的疾病史 二、鉴别诊断(5 分) 1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3.脑血管病 三、进一步检查(4 分) 1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、血电解质 四、治疗原则(3 分) 1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用 3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 40 急性肾小球肾炎 ［病例摘要］男性，9 岁，浮肿、血尿 10 天，进行性少尿 8 天 患儿 10 天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8 天前尿色变浅，但尿量进行性减少， 每日 130-150ml，化验血肌酐 498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全” ，曾给扩容、补 液、利尿、降压等处理，病情仍重。3 天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿 治。