临床执业助理医师辅导讲义

　　临床执业助理医师辅导讲义，可编辑 第五章 心血管系统疾病 五、心血管系统疾病 1.动脉粥样硬化 2.原发性高血压 3.风湿性心脏病 （1）血管的病理变化 （2）心脏、肾脏及脑的病理变化 （1）血管的病理变化 （2）心脏、肾脏和脑的病理变化 （1）基本病理变化 （2）心脏的病理变化 一、动脉粥样硬化 （一）血管的病理变化 动脉粥样硬化累及全身的大中动脉。动脉的病变可分为以下四种： 1.脂纹——是动脉粥样硬化肉眼可见的最早期病变。 肉眼观：动脉内膜见黄色帽针头大小的斑点或长短不一的条纹，平坦或略为隆起，在血管分支开口处 更明显。 光镜下，病性处内膜下有大量泡沫细胞聚集。苏丹 III 染色呈橘黄（红）色，为脂质成分。泡沫细胞来 源于巨噬细胞和 SMC。 2.纤维斑块 肉眼观：纤维斑块初为隆起于内膜表面的灰黄色斑块，后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变性而 精品 可编辑 呈瓷白色。 镜下：表面为 SMC 和细胞外基质组成的纤维帽，其下可见泡沫细胞、SMC、细胞外基质和光细胞。 3.粥样斑块 亦称粥瘤。为动脉内膜面见明显隆起的灰黄色斑块。在玻璃样变的纤维帽的深部为大量无定形坏死物 质，其中可见胆固醇结晶及钙化。 精品 可编辑 4.继发性改变 精品 可编辑 包括斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤形成和血管腔狭窄。 （二）心脏、肾脏和脑的病理变化 1.心脏的病理变化 表现为心绞痛和心肌梗死。 心肌梗死可分为心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死。 l 40%～50%的心肌梗死发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前 2/3，这些部位是左冠状动脉前降支 供血区； l 30%～40%发生于左心室后壁、室间隔后 1/3 及右心室大部，相当于右冠状动脉供血区； l 15%～20%见于左冠状动脉旋支供血的左室侧壁。 多属贫血性梗死，梗死灶呈苍白色，8～9 小时后呈土黄色。 光镜下，心肌纤维早期凝固性坏死，核碎裂、消失，胞质均质红染或呈不规则粗颗粒状，间质水肿， 不同程度的中性粒细胞浸润。4 天后，梗死灶外围出现充血出血带；7 天～2 周，边缘区开始出现肉芽组织， 或肉芽组织向梗死灶内长入，呈红色；3 周后肉芽组织开始机化，逐渐形成瘢痕组织。 精品 可编辑 2.肾脏的病理变化 最常累及肾动脉开口处及主动脉近侧。动脉粥样硬化可引起肾梗死，新鲜肾梗死呈三角形，灰白色， 周围可见充血出血带。严重时可形成动脉粥样硬化性固缩肾，即表现为肾脏形成多数大的瘢痕凹陷。 3.脑的病理变化 最常见于基底动脉、大脑中动脉和 Willis 环。 脑动脉粥样硬化可引起脑萎缩、脑软化和脑出血。 l 脑萎缩表现为大脑皮质变薄、脑回变窄、脑沟变宽且加深、脑的重量减轻。 l 脑软化主要发生于颞叶、内囊、豆状核和丘脑。 精品 可编辑 l 脑动脉粥样硬化可引起小动脉瘤形成，当血压突然升高时小动脉瘤可破裂引起脑出血（动脉瘤多见于 Willis 环部）。 精品 可编辑 二、原发性高血压 （一）血管的病理变化 细动脉硬化是高血压的主要病理特征，表现为细动脉玻璃样变，最常累及肾入球小动脉和视网膜动脉。 肌型动脉肥厚，管腔狭窄。 （二）心脏、肾脏和脑的病理变化 1.心脏的病理变化 主要为左心室肥大。由于血压持续升高，左心室因压力性负荷增加发生代偿性肥大。心脏肥大，重量 增加，但心腔不扩张，甚至略缩小，称为向心性肥大。失代偿后出现离心性肥大及心衰。 2.肾脏的病理变化 肾脏表现为原发性颗粒性固缩肾： ① 双侧肾对称性体积缩小，质地变硬，重量减轻； ② 表面呈均匀弥漫的细小颗粒状； ③ 切面肾皮质变薄（≤2mm，正常厚 3～6mm），皮髓质分界模糊； ④ 肾盂周围脂肪组织增多。 光镜下：肾入球动脉的玻璃样变及肌型小动脉（弓形动脉、叶间动脉）硬化，肾小球因缺血发生萎缩、 纤维化和玻璃样变，所属肾小管萎缩、消失。间质结缔组织增生及淋巴细胞浸润。周围相对健存的肾小球 精品 可编辑 发生代偿性肥大，所属肾小管扩张，使局部肾组织向表面隆起，形成肉眼所见的无数细小颗粒状。 3.脑的病理变化，包括三种： ①高血压脑病，病理改变为脑水肿； ②脑软化，出现微梗死灶； ③脑出血。脑出血俗称中风，是高血压最严重且常导致死亡的并发症。多为大出血，常发生在豆纹动 脉供血的基底节、内囊，其次为大脑白质、脑桥和小脑，约 15%发生于脑干。有时，出血范围甚大，可破 裂入侧脑室。 精品 可编辑 三、风湿性心脏病 （一）基本病理变化=浆液性炎+肉芽肿性炎+纤维素性炎 1.变质渗出期 结缔组织纤维发生黏液变性、胶原纤维肿胀及纤维素样变性。病灶中有浆液和炎症细胞浸润。此期持 续 1 月左右。 2.增生期或肉芽肿期 形成特征性的风湿性肉芽肿，也称 Aschoff 小体。此期持续 2～3 个月。 精品 可编辑 3.瘢痕期或愈合期 出现纤维细胞，产生胶原纤维，Aschoff 小体变为梭形小瘢痕。此期持续 2～3 个月。 （二）心脏的病理变化 可表现为风湿性全心炎=心内膜炎+心肌+心外膜炎。 1.风湿性心内膜炎 由于病变反复发作后使瓣膜变形引起瓣膜病，可出现心脏杂音和心房、心室肥大、扩张、全身瘀血等 心力衰竭表现。病变瓣膜上出现疣状赘生物（本质是白色血栓）。 精品 可编辑 2.风湿性心肌炎 病变主要累及心肌间质结缔组织，特别是小血管周围的结缔组织，表现为典型的风湿性肉芽肿。儿童 的心肌炎常为弥漫性间质性心肌炎。 3.风湿性心外膜炎 主要累及心包脏层。风湿性心外膜炎的病变特点是浆液和（或）纤维素渗出，可形成绒毛心和缩窄性 心包炎。 【实战演习】 1.风湿性心内膜炎最好发于 A.主动脉瓣 B.二尖瓣 C.二尖瓣及主动脉瓣 D.主动脉瓣及肺动脉瓣 E.二尖瓣及三尖瓣 [答疑编号 1] 『正确答案』B 2.风湿病的基本病变不包括 A.黏液变性 B.纤维素样坏死 精品 可编辑 C.炎细胞浸润 D.Aschoff 细胞增生 E.脓肿形成 [答疑编号 2] 『正确答案』E