生命体征的观察及技能_其它_高等教育_教育专区。项目二 生命体征的观察及技能 案例 ? 女性患者，50岁，4小时前自己服下有机磷农药， 剂量不祥，此后被家属发现，已昏迷，呼之不应， 闻之呼气有大蒜味，急呼120送入医院急诊科，来 时血压偏低
项目二 生命体征的观察及技能 案例 ? 女性患者，50岁，4小时前自己服下有机磷农药， 剂量不祥，此后被家属发现，已昏迷，呼之不应， 闻之呼气有大蒜味，急呼120送入医院急诊科，来 时血压偏低，皮肤潮湿，气促，深昏迷状态，瞳孔 呈针尖样改变。请问当你是急诊，接诊该病人 时，应先做什么？ 学习目标 ? 掌握生命体征观察要点。 ? 掌握危重病人抢救中操作基本原理及作用。 ? 能正确实施生命体征的测量。 ? 能正确对危重病人实施各种抢救措施。 ? 能根据个案作出正确判断，实施有效抢救措施的 能力。 ? 能在操作中体现人文关怀，有急救意识和应变的 能力。 任务1 生命体征测量护理 ? 1．叙述生命体征测量的目的及注意事项。 ? 2．能正确为患者进行生命体征的测量并能 判断结果有无异常。 ? 3．能正确判断所测生命体征有无异常。 ? 4．养成操作认真、负责的态度，树立对患 者人文关怀的 一、目的 ? 1、观察生命体征的变化，判断生命体 征有无异常 ? 2、协助医生正确诊断 ? 3、为预防、治疗护理依据 二、用物准备 ? 体温计、血压计、听诊器、消毒液纱布、弯盘（ 或杯，内衬纱布）、记录本、笔、有秒针的表， 若测肛温，另备润滑剂（凡士林或石腊油）、棉 签、卫生纸。 三、操作流程 ? 体温、脉搏、呼吸的测量 准备工作： 准备 用物准备（图10-1） 工作人员准备 核对解释， 取合适体位 测体温： 口温：将水银端置于病人舌下热窝请病人闭 口，用鼻呼吸,3min取出 腋温：擦干汗液；体温计水银端放在腋窝处，屈 臂过胸夹紧,10min取出肛温：润滑肛表，插入肛 门3～４cm,3min取出。 测脉搏 将食指、中指、无名指的指腹触按于病人的 桡动脉上，测量正常脉搏15-30s 测呼吸： 手指保持在诊脉部位，一起一伏为一次呼吸，同 时注意观察呼吸的深浅度、节律、音响、形态及 有无呼吸困难，测量15-30s 整理，协助取舒适体位 记录在体温记录单上，再绘制在体温单上 ? 血压的测量 准备工作： 准备 用物准备 工作人员准备 核对解释，取坐位或平卧位 卷袖露臂：选择健侧的肢体测量，手掌 向上，肘部伸直 打开血压计，开关，缠袖带于手臂中部， 触肱动脉搏动，胸件放于其上，戴听诊器 充气，缓慢放气，判断收缩压与舒张压 取听诊器及袖带，整理袖带放入盒内，关 闭水银槽开关；关上盒盖，平稳放置 整理，协助取舒适体位，记录在记录本 上，再记录在体温单上，洗手 四、注意事项 ? 1．根据测量对象合理选择测量的部位、方法及时间 ? 2．根据所测病人数准备体温计，并检测体温计刻度 在35℃以下。 ? 3．避免影响测量准确性的因素，正确读取和记录。 ? 4．不慎咬破体温计时，应及时正确处理。 ? 5．特殊患者测体温，注意安全，专人守护。 ? 6．脉搏测量不可用拇指诊脉。 任务5 洗胃病人的护理 ? 一、目的 ? 解毒 清除毒物，减少吸收 服毒病人（自 杀、误食） ? 减轻胃粘膜水肿 幽门梗阻病人 ? 手术或检查前的准备 胃、肠吻合术 二、用物准备 ? ①洗胃包内有洗胃盆、洗胃管、压舌板、治疗碗各一； ? ②治疗盘内有液状石蜡、弯盘、纸巾、胶布、棉签、治 疗巾、橡皮围裙、注射器、量杯、开口器、舌钳、牙垫 、检验标本容器、听诊器；③洗胃溶液常用的有生理盐 水、温开水、2%～4%碳酸氢钠溶液，1：5000高锰酸钾 溶液等。用量一般2000～5000ml，中毒病人则需10000 ml以上或更多，温度为37～40℃； ? ④另带污水桶1只。有条件者用洗胃机，包括控制台，溶 液桶(瓶)，污水桶(瓶)。 三、操作流程 准备、 准备工作 用物准备（图12-1）、 工作人员准备 核对解释、取体位 取体位：取坐位或半坐卧位无法坐起者平卧位 铺巾：铺治疗巾于病人颌下，放置好弯盘 检查润滑：检查胃管是否通畅，润滑胃管前端 量长度：长度一般为45～55cm 插管：插入咽喉部时要求病人做吞咽动作，将胃管 向前推进，直至预定长度 胃管在胃内，固定，连接洗胃机 洗胃：先吸后洗，每次灌入量为300-500ml，直至 洗出液无味为止 停止洗胃：拔出胃管，擦净面部 整理：安置舒适卧位，整理床单 位、用物，洗手记录 四、注意事项 ? 正确选择洗胃液 ? 急性中毒：病人的首选口服催吐法 ? 禁忌症：上消化道出血、严重胃溃疡、肿瘤、食 管梗阻、食管静脉曲张、强酸、强碱中毒病人 ? 昏迷病人洗胃要谨慎 ? 防止并发症 胃粘膜出血、窒息、急性胃扩张、 腹痛、休克 ? 特殊病人的洗胃：如幽门梗阻、胃潴留病人 任务3 吸痰病人护理 一、目的: 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 适用于：无力咳嗽、排痰的患者 二、用物准备 ? 消套、消毒吸痰管、一次性消毒杯、 生理盐水、装有湿化液5ml注射器、装有 10ml呋喃西林或生理盐水注射器、负压吸 引装置、必要时呼吸气囊与氧气连接 三、操作流程 准备工作： 准备 用物准备（图19-1） 工作人员准备 核对、解释 听诊呼吸音，开吸引器调压力：压力 调至100mmHg～120mmHg 倒无菌生理盐水于无菌杯，准备好吸痰管，右手 戴无菌手套，吸痰管与吸引器连接 吸痰：原则由深至浅，由下到上，左右旋转， 必要时滴稀释液 分离吸痰管、关机，清洁局部，气管切开 口处套上人工鼻,用生理盐水湿润 听诊痰鸣音 操作后整理，观察、记录 四、注意事项 ? 1．缺氧患者吸痰前可加大氧流量或用呼吸皮囊 加100%氧气加压呼吸，每次吸痰时间不超过15秒 ，如病情需要，按照步骤可重复吸引，但最多不 超过4次，重复吸痰中间约3min内应充分给氧后 再吸痰，可用呼吸皮囊100%氧气加压呼吸。 ? 2．操作时必须严格执行无菌技术，吸痰管、手 套、吸痰溶液及容器必须每次更换，避免因操作 不当而引起交叉感染。 ? 3．操作时注意动作轻、快，避免损伤气管 黏膜。 ? 4．吸引器各管道连接要准确、无漏气，吸 引瓶内液体及时倾倒，水面不超过2/3，瓶 每天浸泡消毒。 ? 5．使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸机 连接，调节参数。 ? 6．气管切开处敷料，一般每天更换一次。 任务4 氧气吸入病人的护理 ? 一、目的 ? 提高动脉血氧分压和氧饱和度 ? 增加动脉血氧含量 ? 纠正各种缺氧状态 二、用物准备 ? 氧气筒、推车、治疗盘、氧气表、氧气管、湿 化瓶、通气管、弯盘、双侧鼻导管、纱布、棉 签、圆碗、板头、用氧记录卡、小污物盒。 准备工作： 准备 用物准备（图18-1） 工作人员准备 核对解释 打开总开关冲气，装表，用手初步旋紧，再用 扳手旋紧，使氧气表直立，连接湿化管、湿化 瓶 — 检查有无漏气，清洁鼻腔 连接鼻导管，调节氧流量，试导管是否通 畅插入鼻腔，固定（图18-2） 记录用氧时间，嘱咐注意事项，整理用物 停氧 准备工作： 准备 用物准备 工作人员准备 评估，核对解释 拔出鼻导管，清洁鼻部 关大开关，卸湿化瓶和氧气管，放余气关小开关 记录，嘱咐注意事项，整理消毒 四、注意事项 ? 1．保持鼻导管通畅，持续吸氧者每天更换鼻导管及 湿化瓶1～2次(鼻塞只要清洁),并换插另一鼻孔。 ? 2．吸氧过程中观察缺氧状况有无改善,氧气装置是 否通畅无漏气。 ? 3．注意观察病人的、状态、皮温肤色、血 压、脉搏、呼吸方式、氧饱和度及动脉血气分析的 结果等来衡量氧疗效果，选择适当的用氧浓度。 ? 4．注意用氧安全，做到：防震、防油、防 火、防热。氧气筒内的氧气压力很高，为 15.15Mpa。因此，在搬运时避免倾倒撞击，防 止爆炸。氧气筒应放阴凉处，在筒的周围严禁 烟火和易燃品，至少距明火5m，暖气1m。氧气 表及螺旋口上勿涂油，也不用带油的手拧螺旋 ，避免引火燃烧。 ? 5．氧气压力指针降至0.5Mpa时不可再用。 ? 6．鼻导管插入后需调节流量者，应先分离鼻 导管接头，再调流量，以免一旦关与开倒置 ，大量气体冲入呼吸道会损伤肺组织。 ? 7．对未用和已用完的氧气筒应分别注明“空 ”或“满”的字样，便于及时储备，以应急 需。 考点分析 ? 1、氧气筒内压力降到多少即不可使用： ? A、2kg/c㎡ B、3kg/c㎡ C、5kg/c ㎡ D、8kg/c㎡ E、10kg/c㎡ ? ? ? ? ? ? 2、使用吸引器吸痰时，操作前应注意： A、检查电压、管道连接和吸引性能 B、吸痰管要每日更换 C、为小儿吸痰时负压要小 D、储液瓶内的吸出液要及时倾倒 E、连续使用电动吸引器的时间不应超过半 小时 ? 3、患者张某，男性，50岁，因“胃溃疡” 住院，由于不慎咬破体温计，吞下水银，立 即首先采取的措施是： A、清除口腔内玻璃碎屑 B、催吐 C、口服大量牛奶 D、服用大量韭菜 E、洗胃 ? 4、体温升高至39℃以上，持续数日，日差 不超过1℃，见于： ? A、伤寒 ? B、疟疾 ? C、流感 ? D、败血症 ? E、流感