临床医学实践技能考试操作步骤

　　临床医学实践技能考试操作步骤_临床医学_医药卫生_专业资料。24 项经典实践技能考试操作试题 一、手术区消毒和铺巾 【目的】 消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。 【操作方法】 准备消毒用物，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。传统方法

　　24 项经典实践技能考试操作试题 一、手术区消毒和铺巾 【目的】 消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。 【操作方法】 准备消毒用物，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。传统方法是术者洗手后用 2％～3％碘酊涂擦皮肤三遍，待干后用 70％酒精消毒脱碘二遍。目前消毒方法有用 0.5％碘尔康溶液或 1：1000 苯扎溴铵溶液涂擦三遍。 对婴儿、 面部皮肤飞口腔、 、 外生殖器等部位， 可选用刺激性小、 作用较持久的 0.75％ 吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用 70％酒精涂擦三遍。以腹部手术为例，消毒范围至少要求上至乳 头线，两侧至腋中线。先将消毒液倒人肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2.5％～3％碘酊) 的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。 第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或 0．1％新洁 尔灭)消毒会阴部。 【注意事项】 1．消毒皮肤应由手术区中心向四周涂擦。如为感染伤口、或为区手术，则应从手术区的外周涂向中央 处。已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。 2．手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围 15cm 的区域。如手术有延长切口的可能， 则应事先相应扩大 皮肤消毒范围。 【铺巾】 手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：先铺铺巾者对面一侧，再 铺会阴侧，再铺头侧，最后铺靠近铺巾者一侧，然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。若铺巾完毕后要修正某一 铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超过 手术台边缘 30cm。 二、换 药 【术前准备】 1.物品准备 (1)治疗碗(盘)2 个，有齿、无齿镊各 l 把或血管钳 2 把，探针 1 个，手术剪 1 把。 (2)2％碘酊和 70％酒精棉球或碘伏，生理盐水，棉球若干，引流物或根据伤口所选择的 药物、敷料。 (3)胶布、剪刀、汽油或松节油飞棉签。必要时备酒精灯、火柴、穿刺针。根据伤口需要酌情备用胸腹带或绷 带。 2．病人准备 告知病人换药的目的，可在病房，最好在专用的换药室进行换药，病人应采取最舒服且伤口 最好的体位。 应避免着凉， 如伤口较复杂或疼痛较重， 可适当给予镇痛或镇静药物以解除病人的恐惧及不安。 【操作步骤】 换药前操作者应洗手，并戴好帽子和口罩。 1．一般换药方法 (1)移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。 (2)用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下。 (3)一只镊子或血管钳直接用于接触伤口，另一镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。 (4)70％酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后 根据不同伤口选择用药或适当安放引流物。 (5)用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。 2．缝合伤口换药 -1- (1)更换敷料：一般在缝合后第 3 日检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤 消毒后用无菌纱布盖好，对有缝线脓液或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换 药。 (2)-拆线 详见后面拆线)浅、平、洁净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。 (2)肉芽过度生长伤口：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦巳如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗 大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除，再将盐水棉球拭干，止血。也可用 10％～20％硝酸银液烧灼， 再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿，可用 3％～5％高渗盐水湿敷。 (3)脓液或分泌物较多的伤口： 此类创面宜用消毒溶液湿敷， 以减少脓液或分泌物。 湿敷药物视创面情况而定， 可用 1：5000 呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天换药 2～4 次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用的 抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的渗液进行冲洗，伤口内适当放引 流物。 (4)： 慢性性溃疡： 此类创面由于局部循环不良， 营养障碍或切面早期处理不当或由于染等原因， 使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善状况，局部用生肌散、青霉素等，可杀 灭创面内细菌，促进肉芽生长。 【注意事项】 1．严格执行无菌操作技术 凡接触伤口的物品，均须无菌，防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器内 取出后，不得放回，污染的敷料须放人弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。 2．换药次序 先无菌伤口，后感染伤口，对染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指 定专人负责。 三、戴无菌手套 穿好无菌手术衣后，选取与自己手尺码相一致的手套。用手自手套袋内捏住手套套口翻折部，将手套取出。 注意：没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套的外面。先用右手插入右手手 套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好的右手指插人左手手套翻折部的内侧面，帮助左手插入手套内。已戴手 套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回手术衣袖口。必要时可用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。在手 术开始前，双手应放于胸前。 四、穿、脱隔离衣 【目的】 工作人员和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。 【操作步骤】 穿隔离衣 1．穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手 2．手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手 伸入神内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依法穿好另一袖。两手持衣领顺边 缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰部向下约 5cm 处自一侧衣缝将隔离衣向前拉，见到衣 边捏住，依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背 后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。 3．如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。 脱隔离衣 解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服内，前臂；消毒双手， 从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸人另一侧袖口内，拉下衣袖过手(用清洁手拉 袖口内的清洁面)，用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；解开腰带，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。双手 持领，将隔离衣两边对齐(如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外)，挂在 钩上。 -2- 【注意事项】 1.隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁 区取物。 2．穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面 工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。 3．穿隔离衣后，只限在区域内进行活动，不得进入清洁区。 4．挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。 5，隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。 五、穿、脱手术衣 1．穿无菌手术衣 穿衣前先洗手、消毒。一手抓住最的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面 的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻轻抖开手术衣，有腰带的—面向外，将手术衣略向上抛起，顺 势双手同时插入袖筒，手伸向前，巡回在后面协助穿衣，使双手伸出袖口。身体略向前倾，使腰带悬垂离开 手术衣，双手交叉提起左右腰带略向后递，由在身后接去后系紧。 2．脱无菌手术衣 手术完毕，如有接台手术，先脱手术衣，后脱手套。由解开腰带后将手术衣自背部 向前反折脱掉，小心使手套的腕口随之翻转于手上。先用右手将左手套扯至左手掌指部，再以左手指扯去右手手 套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。全过程防止手部皮肤接触到手套的外面。脱下的手套如未破，则不 必重新刷手， 只需要手臂浸泡酒精或苯扎溴铵溶液 5 分钟， 再穿无菌手术衣和戴手套。 如前一次手术为污染手术， 不管手套是否已破，则接台手术要重新洗手。 六、吸 氧 术 【目的】 纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含 量，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。 【适应证】 1．呼吸系统 肺源性心脏病、哮喘、重症肺炎、肺水肿、气胸等。 2．心血管系统 心源性休克、心力衰竭、心肌梗死、严重心律失常等。 3. 中枢神经系统，颅脑外伤、各种原因引起的昏迷等。 4．其他 严重的贫血、出血性休克、一氧化碳中毒、物及氰化物中毒、大手术后、产程过长等。 【物品准备】 中心供氧氧气装置、一次性吸氧管、蒸馏水、治疗碗内盛温开水、棉签、弯盘、手电筒、用氧记录单、笔。 【操作步骤】 操作者洗手，将所用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，取得病人同意，戴口罩，协助病人取 舒适卧位。用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，安装氧气表并检查是否漏气，连接吸氧管，调节氧 流量，润滑吸氧管并检查是否通畅，将吸氧管轻轻插入两侧鼻孔内并妥善固定。记录给氧时间、氧流量，并向病 人及家属交待注意事项。清洁病人面部及整理床位。 【吸氧方法】 1. 单侧鼻导管法 连接鼻导管于玻璃接头上， 打开流量表开关， 调节氧气流量； 将鼻导管插人冷开水药杯中， 试验导管是否通畅，并润滑鼻导管；断开鼻导管与玻璃接头，测量导管插入长度(约为鼻尖到外耳道口长度的 2／ 3)，将鼻导管轻轻插入；用胶布将鼻导管固定于鼻梁和面颊部，连接鼻导管与玻璃接头，观察吸氧情况。 2．双侧鼻导管法 用特制双侧鼻导管插入双鼻孔内吸氧的方法。使用时将双侧鼻导管连接橡胶管，调节好 氧流量，擦净鼻腔，将导管插入双鼻孔内深约 1cm，用松紧带固定。 3．鼻塞法 将鼻塞连接橡胶管，调节氧流量，擦净鼻腔，将鼻塞塞于 1 只鼻孔内，鼻塞大小以恰能塞住鼻 孔为宜，勿深入鼻腔。 4．漏 将漏斗与橡胶管连接，调节氧流量，置漏斗于病人口鼻上方约 l～3cm 处，固定。 5.面鼻法 置氧气面罩于病人口鼻部，松紧带固定，再将氧气接管连接于面罩的氧气进孔上，调节氧流量至 -3- 6～8L／min。 6．氧气帐法 用特制的氧气帐或透明塑料薄膜制成帐篷，其大小为病床的一半，下面塞于床褥下，将帐幕 封严。使用时病人头在帐内，氧气经过湿化瓶由橡胶导管入帐内，氧气流量 10～20L／min，帐内浓度可达 60％～70％，每次打开帐幕后，应将氧流速加大至 12～14L/min，持续 3 分钟，以恢复帐内原来浓度。 7．氧气枕法 氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节夹以调节流量，使用时将枕内灌满 氧气，橡胶管接上湿化瓶导管；调节氧流量。 【注意事项】 1．严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“” ，即防火、防震，防油、防热。 2．患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停 止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。 3．吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度。 4．湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。 2 5．氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至 5kg／cm 时，即不可再用。 6．对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作。 七、吸 痰 术 【适应证】 吸痰术适用于危重、老年、昏迷及麻醉后病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，不能自行清除呼 吸道分泌物或误吸物而出现呼吸困难时，在病人窒息的紧急情况下，如溺水、吸人羊水等，更应立即采用吸 痰术。 【物品准备】 治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、纱布、治疗巾、电动 吸引器或中心吸引器、弯盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插盘等。 【操作步骤】 1．操作者洗手，将应用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，戴口罩，戴手套。 2．协助病人取舒适卧位。检查病人口鼻腔，如有活动性义齿应取下。将患者将头偏向一侧，铺治疗巾。 3．接通电源，检查吸引器性能，调节负压(一般 40．0～53.3kPa，儿童40．0kPa)。 连接吸痰管， 试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然 后放松导管末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。 4．再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每次抽吸时间15 秒，一 次未吸尽，隔 3～5 分钟再吸。 5．在吸痰过程中，要随时观察病人生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等，吸痰完毕，抽吸生理盐 水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病人脸部分泌物，取下治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。 整理床单元。 【注意事项】 1．严格执行无菌操作。 2．吸痰动作要轻柔，以防止损伤黏膜。 3．痰液黏稠时，可配合扣背、蒸汽吸人、雾化吸人等方法使痰液稀释；吸痰中患者如发生紫绀、心率下降等缺 氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸。 4．小儿吸痰时，吸痰管应细些，吸力要小些。 5．贮液瓶内液体不得超过 2／3 满度，以防损坏机器。 八、插 胃 管 【目的】 1．经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。 2．对不能经口的患者，从胃管灌人流质食物，病人摄人足够的营养、水分和药物，以利早日康复。 -4- 【适应证】 1．急性胃扩张。 2．上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。 3. 急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。 4．昏迷病人或不能经口者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。 5．不能张口的病人，如破伤风病人。 6．早产儿和病情危重的病人以及的病人。 【禁忌证】 1．鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。 2．食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。 3．吞食腐蚀性药物的患者。 【物品准备】 治疗盘内准备：治疗碗且内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml 注射 器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针，必要时备压舌板、听诊器等。 【操作步骤】 L 操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩， 戴手套。 2．协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。取出胃管，测量胃管插入 长度，插入长度为 45～55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳 垂再到胸骨剑突的距离。 3．用石蜡油棉球滑润胃管前端。沿选定的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插 入 14～16cm(咽喉部)时， 嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。 初步固定胃管， 检查胃管是否盘曲在口中。 4．确定胃管，通常有三种方法：一是抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法，二是听气 过水声法，即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入 10ml 的空气，听到气过水声：三是将胃管末端置于 盛水的治疗碗内，无气泡逸出。确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固 定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。 5．协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。 【注意事项】 1，插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽” 而不是“插” 。 2．在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃 肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示导管误人喉内，应立即拔管重插；如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查 胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。 3．昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约 15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄， 加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。 九、三腔二囊管止血法 【适应证】 食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者局部止血。 【禁忌证】 严重冠心病、高血压、Jb 功能不全者慎用。 【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取病人配合。 -5- 2．检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。 3．器械准备 三腔二囊管、50ml 注射器、止血钳 3 把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、 0.5kg 重沙袋(或盐水瓶)、血压表、绷带、宽胶布。 【操作步骤】 1．操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是 否通畅。远端 45、60、65cm 处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在。检查 合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配 合，使三腔管顺利进入 65cm 标记处。 2．用注射器先注入胃气囊空气 250～300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。 然后将三腔管向 外牵引， 感觉有中等弹性阻力时， 表示胃气囊已压于胃底部， 适度拉紧三腔管， 系上牵引绳， 再以 0.5kg 重沙袋(或 盐水瓶)通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分的目的。 3．经观察仍未能止血者，再向食管囊内注入空气 100～200ml，然后钳住此管腔，以直接食管下段 的扩张静脉。 4． 首次胃囊充气可持续 24 小时， 24 小时后必须减压 15～30 分钟。 减压前先服石蜡油 20ml， 10 分钟后， 将管向内略送人，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有 活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气。如无活动出血，30 分钟后仍需再度充气 12 小时，再喝 石蜡油、放气减压，留管观察 24 小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油 20ml，以防胃黏膜与气囊 粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。 5．食管气囊持续时间以 8～12 小时为妥，放气 15～30 分钟。 6. 止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩 减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。 【注意事项】 1. 操作最好在呕血的间歇进行， 向病人说明操作目的， 取得病人配合， 以免引起胃液返流进入气管引起窒息。 2． 24 小时后宜放气减压，以防气囊过久可能引起黏膜糜烂。 3．牵引沙袋不宜过重，以防太重，引起黏膜糜烂。 4．注意检查气囊是否漏气，以免达不到止血目的。 5．加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。 6．防止鼻翼性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免摩擦。 十、导 尿 术 【目的】 尿潴留尿液引流、留尿细菌培养、准确记录尿量、测量尿、膀胱测压或造影，危重病人抢救。 【适应证】 1．各种下尿梗阻所致尿潴留。 2．危重病人抢救。 3．膀胱疾病诊断与治疗。 【物品准备】 1．无菌导尿包 内有治疗碗 1 个、尿管 2 根、小药杯 1 个(内盛棉球数个)、血管钳 2 把、石蜡油棉球 1 个、标本 瓶 1 个、洞巾 1 块、纱布数块、20ml 注射器 1 个(内有生理盐水 20ml)。 2．外阴初步消毒用物 无菌治疗碗 1 个(内盛消毒液棉球 10 余个、血管钳 l 把)、清洁手套 1 只。 3．其他 无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液(碘伏)、中单、便盆。 【操作步骤】 女病人导尿术 1．操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节 室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧 -6- 腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。 2．清洁外阴 打开外阴消毒包，倒人消毒液(碘伏)，浸湿棉球，将治疗碗置病人会阴处，操作者左手戴手套，右 手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒阴阜，大，以左手分开大，同样顺序消毒小和尿道 外口，最后一个棉球从尿道外口消毒至部。 3．消毒外阴 打尿包，倒人消毒液(碘伏)，戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区， 检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双 侧小，最后再次消毒尿道口。 4．插导尿管 嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端 3～u5cm 处缓缓插入尿道， 插入尿道 4～6cm，见尿液流出后，再插入 5～7cm 左右，根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐 水，轻拉导尿管有阻力感，即导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或于集尿袋连接。 5．询问病人感受，协助病人穿好裤子，取舒适卧位，整理用物。操作者洗手，做好记录。 男病人导尿术 1．清洁外阴 依次消毒阴阜、、。然后左手用无菌纱布裹住将包皮向后推，尿道口。自尿道 口向外后旋转擦拭尿道口、及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多，需协助病人清洗外 阴。 2．消毒外阴 戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住并提起，使之与腹壁成 60 度角，将包皮向后推，尿道口，依次消毒尿道口、及冠状沟。每个棉球只用一次。 3． 插导尿管 右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端 3～5cm 处缓缓插入尿道， 插人尿道约 15～20cm， 相当于导尿管的 1／2 长度，见尿液流出后，再插入 2cm 左右。 【注意事项】 1．用物必须严格消毒灭菌，并按无菌技术操作原则进行，防止尿感染。导尿管选择大小应适当。 2．导尿过程中，嘱病人勿移动肢体，以保持原有的体位，避免污染无菌区。 3．女病人导尿时，操作者要仔细辨认尿道外口的。导尿管一旦误人，应立即更换导尿管后再重新插入。 4．男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻， 嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。 5．若膀胱高度膨胀，第一次放尿不应超过 1000ml，以免导致虚脱和血尿。 6．留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入 6cm 以 上，注入无菌生理盐水 5～10ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过 3～4 周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每 3～4h 1 次。 7．留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换 1 次，导尿管 5～7 天更换 1 次，留置导尿应接冲洗装 置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。 十一、动、静脉穿刺术 动脉穿刺技术 【适应证】 1．严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。 2. 麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。 3. 施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。 【禁忌证】 1．慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。 2．周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。 3．有出血倾向者。 【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取病人配合。 2．如果部位需要，可先行局部备皮。 -7- 3．器械准备 清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0．4％枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐 水冲洗液，加压装置。 【操作步骤】 以桡动脉穿刺为例： 1．腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。 2．术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上 2cm 动脉搏动明显处 固定欲穿刺的动脉。 3．右手持注射器(肝素生理盐水冲洗)，在两指间垂直或与动脉呈 40 度角刺人。如见鲜红色血液直升人注射 器，表示已刺人动脉。 4．用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压 不得少于 5 分钟。 【注意事项】 1．必须严格无菌操作，以防感染； 2．如抽出暗黑色血液表示误人静脉，应立即拔出，穿刺点 3～5 分钟； 3．一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管； 4．穿刺盾妥善止血，防止局部血栓形成； 静脉穿刺技术 【适应证】 1．需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者； 2．需行肠道外全静脉营养者； 3．危重病人及采血困难病人急症处理； 4. 中脉压测定。 【术前准备】 1. 了解、熟悉病人病情 与病人或家属谈话，做好解释工作，争取病人配合。 2．如果部位需要，可先行局部备皮。 3．器械准备 清洁盘，穿刺针包。 【操作步骤】 以股静脉穿刺为例 1. 病人取平卧位 其穿刺下肢轻微外展外旋， 在腹股沟韧带中心的内下方 1.5～3.0cm， 股动脉搏动内侧为穿刺点。 2．术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻皮肤及股 静脉并稍加固定。 3．右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺人，进针方向与穿刺部位的皮肤呈 30～45 度角、血流方向 或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺人。 4．当穿刺针进入股静脉后，即有静脉血液回流人注射针管内，再进针 2～4mm 即可采血或注射药物。 5．若未能抽出血液则先向深部刺人，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止，或者调整穿刺方向、深度或重新 穿刺。 6．穿刺完毕，拔出针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部 3～5 分钟，以防出血，再用胶布固定。 【注意事项】 1．必须严格无菌操作，以防感染。 2．如抽出鲜红色血液表示误人动脉，应立即拔出，穿刺点 5 分钟。 3．尽量避免反复穿刺，一般穿刺 3 次不成功应停止。 4．穿刺后妥善止血，防止局部血栓形成。 十二、胸腔穿刺术 【适应证】 -8- 1．诊断 原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。 2．治疗 胸腔大量积液、气胸产生症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液， 可抽液或注入药物。 【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情。 2．与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。 3．器械准备 胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、 纱布以及胶布。 4．操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。 【操作步骤】 1．病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱 于枕部。 2．穿刺点可行超声波定位，或选在叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线 肋间；也可 选腋中线 肋间或腋前线 肋间、为穿刺点。包裹性积液最好结合 X 线或超声定位，以确保穿刺成功。气 胸病人选择锁骨中线．戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾。 4．选下一肋骨的上缘为穿刺点，用 2％利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸 膜层进行逐次麻醉。 5．术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时， 表明已穿人胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗 的长针后接管，穿刺前应关闭三通针，先将管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿人胸膜腔后再转动三通 活栓使其与相通，或松开管止血钳，抽取胸腔积液。 6．抽液结束后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。 【术后处理】 1．术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。 2．根据临床需要填写检验单，分送标本。 3．清洁器械及操作场所。 4．做好穿刺记录。 【注意事项】 1．胸穿前应向病人说明胸穿的目的，消除顾虑。 2．操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜反应等， 或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等，应立即停止操作，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3～0.5m1，并给予其他 对症治疗。 3．抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50～100ml；减压抽液，首先不超过 600ml，以后抽液不超过 1000ml。但 脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取 100ml，并立即送检。 4．严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5．避免在第 9 肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。 6．恶性胸腔积液，可在胸穿积液后注入化疗药物或硬化药诱发化学性胸膜，促进脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸 腔。 十三、腹腔穿刺术 【适应证】 1．诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺。 2．大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。 3. 某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。 -9- 【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情。 2．与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。 3．术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。 4．器械准备 腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 5．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 【操作步骤】 1．根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较长手术时间。 2．选择适宜的穿刺点 ①左下腹部脐与髂前上棘连线 交点处，不易损伤腹壁动脉；②侧卧位穿刺 点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺； ③脐与耻骨联合连线cm 处，无重要器官且易愈合；④少数积液或包 裹性积液，可在 B 超引导下定位穿刺。 3．戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用 2％利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。 4．术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，然后倾斜 45~～601～ 2cm 后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放 人试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用 20ml 或 50ral 注射针及适当针头进行。大量放液时，可用 8 号或 9 号 针头，并在针座接—橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。主要放液不宜 过多过快，肝硬化患者一般—次不宜超过 3000ml。 【术后处理】 1．术后嘱病人平卧休息 l～2h，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。 2．根据临床需要填写检验单，分送标本。 3．清洁器械及操作场所。 4．做好穿刺记录。 【注意事项】 1．术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，若有异常应停止 操作，并作适当处理。 2．放液后应拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，再用胶布固定。大量放液后应束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血 管扩张引起休克。 3．对大量腹水病人，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶 l～2cm 后再进入腹腔。术后嘱病人平卧，并使穿刺孔 位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。 十四、腰椎穿刺术 【适应证】 1．腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经 系统疾病有重要意 义。 2．用于鞘内注射药物。 3．测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。 【禁忌证】 1．可疑颅高压、脑疝。 2．可疑颅内占位病变。 3．休克等危重病人。 4．穿刺部位有炎症。 【术前准备】 l．了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。 2．与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。 - 10 - 3．器械准备 腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 4．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 【操作步骤】 1．体位 病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或 由助手协助使病人躯干呈弓形。 2．确定穿刺点 双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第 3～4 腰椎棘突间隙。有时可上移或下 移一个腰椎间隙。 3．戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用 2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 4．术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺人。进针深度约 4～6cm， 儿童则为 2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液 流出。 5．测量脑脊液压力 放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 70～ 180mmH2O，或 40～50 滴 ／分钟。 Queckenstedt 试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验乙。方法是在初次测压后，助手先一侧 颈静脉约 10 秒，再另一侧，最后双侧同时按压。正常时颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解 除后 10～20 秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下 降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。 6．撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。 7．插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。 【术后处理】 1．术后病人去枕俯卧(若有困难可平卧)4～6h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病 情有无变化。 2．根据临床需要填写检验单，分送标本。 3．清洁器械及操作场所。 4．做好穿刺记录。 【注意事项】 1.严格掌握禁忌证 疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者；病人处于休克、衰竭或濒危状态； 局部皮肤有炎症；颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。 2．穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。 3．鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。 十五、骨髓穿刺术 【适应证】 1．各种白血病的诊断、治疗效果观察。 2．多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞 病、骨髓增殖性疾病等。 【禁忌证】 血友病。 【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情。 2．与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。 3．器械准备 骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 4．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 【操作方法】 1．选择穿刺部位 ①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后 l～2cm 的髂嵴上；②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧， 臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的；④腰椎棘突穿刺点：位于 - 11 - 腰椎棘突突出处。 2．体位 胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺 点时病人取侧卧位。 3．术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用 2％利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(胸骨穿刺约 1.0cm，髂骨穿刺约 1.5cm)。术后左手拇指和示指 固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成 30～40 角)。针尖接触骨质后，左右 旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。 5．拔出针芯，放在无菌盘内，接上 10ml 或 20ml 无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸 0.1～0.2ml 用作制备骨髓涂片，若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸 1～2ml 骨 髓液送检)。 6．抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。 7．若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻人少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍 抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。 8．抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压 数分钟，再用胶布将纱布加压固定。 【术后处理】 1．术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。 2．抽取骨髓和图片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。 【注意事项】 1．术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者做本项检查。 2．穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。 3．胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。 4．若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼 X 线检查，以除外大理石骨病。不可操作，以防断针。 十六、手术基本操作：切开、止血、缝合、打结与拆线 切 开 【手术刀的传递及执法】 1．传递手术刀时，递者应握主刀片与刀柄衔接处，背面朝上，将刀柄的尾部交给术者，切不可刀刃朝向术者传 递，以免刺伤术者。 2．依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小，旋转合适的执刀方法。 执弓式：用于胸腹部较大切口。 抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。 执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。 反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。 【切开方法】 切割前固定皮肤，小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定。较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。 切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避免多次 切割和斜切。 止 血 彻底止血不但可防止手术止血，还可以手术区域清晰，便于手术操作，手术安全进行。止血方法有、 结扎、电凝、缝合、止血剂填塞以及使用激光刀、冷刀和新近发明的离子刀等。 【止血】 适用于较广泛的创面渗血；对较大血管出血一时无法显露出血点时，可暂时出血，在辨明出血的血管后，再 进行结扎止血。 1．一般创面用于纱布直接出血数分钟，即可控血。 - 12 - 2．渗血较多时，可用热生理盐水纱布创面 3—5 分钟，可较快控制渗血。 3．出血量大、病情危急时，可用纱布条或纱布垫填塞止血，一般 3～5 天病情稳定后再逐步取出。 4．局部药物止血法 用可以吸收的止血药物填塞或出血、渗血处，以达到止血目的。常用的有明胶海绵、 羟甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。 5．骨髓腔出血时，可用骨蜡封闭止血。 【结扎止血】 结扎止血是常用的止血方法，光用止血钳的尖端对准出血点准确地夹住，然后用适当的丝线．单纯结扎止血 先用止血尖钳夹出血点，然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织，结扎止血。结扎 时，持钳者应先抬起钳柄，当结扎者将缝线绕过止血钳后，下落钳柄，将钳头翘起，并转向结扎者的对侧，显露 结扎部位，使结扎者打结方便。当第一道结收紧后，应随之以放开和拔出的动作撤出止血钳，结扎者打第二道结。 遇到重要血管在打好第一道结后，应在原位稍微放开止血钳，以便第一道结进一步收紧，然后再夹住血管，打第 二道结，然后再重复第二次打结。 2．缝扎止血 适用于较大血管或重要部位血管出血。先用止血钳钳夹血管及周围少许 组织，然后用缝针穿 过血管端和组织并结扎，可行单纯缝扎或 8 字形缝扎。 【注意事项】 1．钳夹止血时必须看清出血的血管，然后进行钳夹，不宜钳夹血管以外的过多组织。 2．看不清时，可先用纱布，再用止血钳钳夹。不应盲目乱夹，尽可能一次夹住。 3．对大、中血管，应先分离出一小段，再用两把止血钳夹住血管两侧，中间切断，再分别结扎或缝扎。 4．结扎血管必须牢靠，以防滑脱。对较大血管应予以缝扎或双重结扎止血。 5．钳的尖端应朝上，以便于结扎。撤出止血钳时钳口不宜张开过大，以免撑开或可能带出部分结在钳头上的线 结，或牵动结扎线撕断结扎点而造成出血。 6．结扎常用的有方结、外科结、三重结。其中方结最为常用，对于大血管或有张力缝合后的多用外科结，对于 较大的动脉及张力较大的组织缝合则多用三重结。 【电凝止血】 1．利用高频电流凝固小血管止血，实际上是利用电热作用使血液凝结、碳化。 2．适用于皮下组织小血管的出血和不适易用止血钳钳夹结扎的渗血。但不适用于较大血管的止血。操作时可先 用止血钳将出血点钳夹，然后通电止血；也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点即可止血。 缝 合 缝合方法种类繁多，不同部位，不同组织常采用不同的缝合针、缝合线及缝合方法。根据缝合后切口边缘的形态 分为单纯缝合、内翻和外翻合三类【单纯缝合】 单纯缝合为手术中最简单、最常用的缝合方法，用于皮肤、皮下组织，肌膜，腱膜及腹膜等。间断缝合用于皮肤、 皮下和腱膜的缝合。 8 字缝合为双间断缝合，用于张力大的组织、肌腱及韧带的缝合。连续缝合多用于腹膜和胃 肠道后壁的内层吻合。锁边缝合用于胃肠道后壁内层的吻合，并有较明显的止血效果。 【内翻缝合】 内翻缝合多用于胃肠道吻合，将缝合组织内翻，缝合后边缘内翻，外面光滑，可减少污染，促进愈合。连续全层 内翻缝合，用于胃肠道吻合的前壁全层缝合。间断内翻缝合常用于包埋组织，也属于浆肌层缝合。 【外翻缝合】 缝合时使组织边缘向外翻转，有利于内面光滑及皮肤切口的愈合，在血管吻合中常用。常用的外翻缝为 间断褥式缝合。它分为垂直褥式缝合和水平褥式缝合两种。 【减张缝合】 常用于腹部手术后，当切口张力过大飞污染重、病人营养不良、术后切口裂开可能性较大时，多采用减张缝合， 缝合时要求腹膜外全层缝合。可采用单纯间断缝合、水平褥式缝合、垂直褥式缝合，缝合打结时，常自缝线穿一 硅胶或橡皮管以防止缝线)单手打结法：其特点为简便迅速，故而常用。 (2)双手打结法：其特点为结扎较牢故，但速度较慢。 (3)器械打结法：即止血钳打结法，术者用持针钳或止血钳打结，适用于深部狭小手术视野的结扎、肠线结扎或 结扎线．打结要点 两手用力要相等，两手用力点及结扎点三点在一个面成一线，不能向上提拉，以免撕脱结扎点造 成再出血。打第二个结时，第一个线结注意不能松扣。 拆 线 组织内的缝线无需拆除，皮肤缝线需要拆除，拆线时间根据缝合部位和手术方式决定，一般头、面、颈部伤口 4～ 5 天拆线，胸、腹、背、臀部伤口 7～9 天拆线 天拆线 天拆线 天拆线 揭开敷料，缝合口，用汽油或松节油棉签擦净胶布痕迹。 2．用 2％碘酒，70％酒精或碘伏先后由内至外消毒缝合口及周围皮肤 5～6cm，待干。 3．检查切口是否已牢固愈合，确定后再行拆线．用无齿镊轻提缝合口上打结的线头，使埋于皮肤的缝线露出，用线剪将露出部剪断，轻轻抽出，拆完缝线后， 用酒精棉球再擦拭 1 次，盖以敷料，再以胶布固定。若伤口愈合不可靠，可间断拆线．如伤口表面裂开，可用蝶形胶布在酒精灯火焰上消毒后，将两侧拉合固定，包扎。 6．拆线时动作要轻，不可将结头两端线同时剪断，以防缝线存留皮下。 【注意事项】 1．剪线时的部位不应在缝合线的中间或线结的对侧，否则拉出线头时势必将在皮肤外面的、已被细菌污染 的部分缝合线拉过皮下，增加感染机会。 2．拆线时最好用剪尖去剪断缝合线，可避免因过分牵引缝合线而导致疼痛和移动缝线．拆线 天应观察伤口情况，是否有伤口裂开，如伤口愈合不良或裂开时，可用蝶形胶布牵拉和 伤口至伤口愈合。 4．遇到下列情况，应考虑延迟拆线：①严重贫血、消瘦和恶病质者；②严重失水或水、电解质代谢紊乱尚 未纠正者；③老年体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者；④伴有呼吸道感染，咳嗽没有消除的胸腹部伤口；⑤切口 局部水肿明显且持续时间较。 十七、性伤口的止血包扎 【适应证】 适用于各种出血情况下的急救止血与包扎，尤其是大出血的急救处理，以止血、伤口飞固定敷料、 减少污染、固定骨折与关节、减少疼痛。 【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属交待病情，做好解释工作，争取病人配合。 2．消毒用品、无菌纱布、棉垫、绷带、三角巾、止血带等，亦可用清洁毛巾、手绢、布单、衣物等替代。 【操作步骤】 止血方法： l．加压包扎法 为最常用急救止血方法。用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎。 2．堵塞止血法 用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内，再用绷带、三角巾或四头带加压包扎，松紧度 以达到止血为宜。常用于颈部、臀部等较深伤口。 3．指压止血法 用手指出血的血管上端，即近心端，使血管闭合阻断血流达到止血目的。适用于头、 面、颈部及四肢的动脉出血急救。 4．屈曲加垫止血法 当前臂或小腿出血时，可在肘窝或胭窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节， - 14 - 用三角巾或布带作 8 字形固定。注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时因此方伤员痛苦较大，不宜首选。 5．止血带止血法 适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者。包括：①橡皮止血带止血法：常用气 囊止血带或长 lm 左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左手指、示指、中指持止血带头端，另 一手拉紧止血带绕肢体缠 2～3 圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定；②绞紧止血法：急救时可用布带、 绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒 使带子绞紧，至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上。 包扎方法： 1．绷带包扎法 主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。包括：环形包扎法——主要 用于腕部和颈部；8 字形包扎法——用于关节附近的包扎；螺旋形包扎法——主要用于上肢和大腿；人字形包扎 法一—多用于前臂和小腿等。 2．三角巾包扎法 依据伤口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常见的有： (1)头顶部伤口：采用帽式包扎法，将三角巾底边折叠约 3cm 宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕部，底边 经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定。 (2)头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前，底边中点打结放在枕部，底边两角拉紧包住下颌，再绕 至枕骨结节下方打结，称为风帽式包扎法。 (3)颜面部较大范围的伤口：采用面具式包扎法，将三角巾顶角打结，放在下颌处，上提底边罩住头面，拉紧两底 角至后枕部交叉，再绕至前额部打结，包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。 (4)头、眼、耳处外伤：采用头眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，两底角拉向耳后下，枕后交叉后绕至前 额打结，反折顶角向上固定。 (5)一侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成 4 指宽的带形，将带子的上 1／3 盖住伤眼，下 2／3 从耳 下至枕部，再经健侧耳上至前额，压住另一端，最后绕经伤耳上，枕部至健侧耳上打结。 (6)双眼损伤；采用双眼包扎法。先将带子中部压住一眼，下端从耳后到枕部，经对侧耳上至前额，压住上端， 反折上端斜向下压住另一眼，再绕至耳后、枕部，至对侧耳上打结。 (7)下颌、耳部、前额或颞部伤口：采用下 领带式包扎法。将带巾经双耳或颞部向上，长端绕顶后在颞部与短端交叉，将二端环绕头部，在对侧颞部打结。 (8)肩部伤口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法：将三角巾折成燕尾 式放在伤侧，向后的角稍大于向前的角，两底角在伤侧腋下打结，两燕尾角于颈部交叉，至健侧腋下打结。 (9)前臂悬吊带：前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行， 屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别针固定。前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨 骨折、肩关节损伤和上臂伤，方法：将三角巾叠成带状，中央放在伤侧前臂的下 l／3，两端在颈后打结，将前臂 悬吊于胸前。 (10)胸背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。 (11)腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。 (12)臀部伤口：单臀包扎法。需两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成两指宽在大腿根部绕 成一周作结；另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结，最后将三角巾顶角折回，用别针固定。 (13)四肢肢体包扎法：将三角巾折叠成适当宽度的带状，在伤口部环绕肢体包扎。 (14)手(足)部三角巾包扎法：将手或足放在三角巾上，与底边垂直，反折三角巾顶角至手或足背，底边缠绕打结。 3．四头带包扎法 主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤。 4．毛巾飞被单、衣服包扎 操作方法同前。 5．特殊损伤的包扎 (1)性颅脑损伤：用干净的碗扣在伤口上，或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环，放在伤口周 围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内，同时膨出的脑组织。 (2)性气胸：如外伤伴有气胸，对较小的伤口采用紧密包扎，阻断气体从伤口进出。可先用厚敷料或塑料 布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。对伤口较大或胸壁缺损较多，可用葫芦形纱布填塞。先用一块双侧 凡士林纱布经伤口填塞胸腔内，再在其中心部位填塞干纱布，外加敷料，用胶布粘贴加压固定。 - 15 - (3)肋骨骨折：外伤伴有多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎伤侧，以遏制胸壁浮动，必要时可将伤员 侧卧在伤侧。单根肋骨骨折可用宽胶布固定：用胶布 3～4 条，每条宽 7～8cm，长度为胸廓周径的 2／3，在病人 最大呼气末时固定，从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线)性骨折并骨端外露：包扎时外露的骨折端不要还纳，如自行还纳还需特别注明。 (5)腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不能还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖 好，再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状，以内脏，再包扎固定。 【注意事项】 1．迅速伤口并检查，采取急救措施。 2．有条件者应对伤口妥善处理，如清除伤口周围油污，局部消毒等。 3．使用止血带必须包在伤口的近心端；局部给予包布或单衣皮肤；在上止血带前应抬高患肢 2～3 分钟，以 增加静脉血向心回流；必须注明每一次上止血带的时间，并每隔 45～60 分钟放松止血带一次，每次放松止血带 的时间为 3～5 分钟，松开止血带之前应用手动脉干近端；绑止血带松紧要适宜，以出血停止、远端摸不到 脉搏搏动为好。 4．包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有无菌敷料则尽量应用相对清洁的材料，如干净的毛巾， 布类等。 5．包扎不能过紧或过松，打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前面。 十八、清 创 术 【适应证】 各种类型性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者： 1．伤后 6～8h 以内者。 2．伤口污染较轻，不超过伤后 12h 者。 3．头面部伤口，一般在伤后 24～48h 以内，争取清创后一期缝合。 【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。 若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。争取清 醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。 2．器械准备 无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3％双氧水、碘伏及 1：5000 新洁尔灭溶液、无菌注射器、 2％利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。 ‘ 3．戴帽子、口罩。 【操作步骤】 1．清洁伤口周围皮肤 先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘 5cm 以上，有油 污者，用汽油或者擦除(以上步骤由巡回完成)。 2．手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继 以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗 3 次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口 内。 3．清洗、检查伤口 术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱 布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用 3％的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干 净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血 管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并 记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。 4．皮肤消毒、铺无菌巾 洗手、泡手后不戴无菌手套，以 0．75％碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意，勿使消毒液 流人伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。 5．清理伤口 术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘 l～2mm，失 去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小， ：应扩大切口充分。一般从伤口两端沿纵 - 16 - 轴延长(有时须据功能和外观选择延长切口的方向)，深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可止 血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不 该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染， 失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。 6．去除坏死和失去活力的肌肉组织 凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪 除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位， 以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。 7．血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合 或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端， 将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放人少许肝素冲洗管腔，以防凝血 块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是 否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。 8．缝合伤口 遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐 水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。 避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝缝合皮下组织后，采 用 70％乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用 70％乙醇消毒皮肤， 覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。 9．伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤 口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。 【注意事项】 1．清创术前需综合评估病情，如有颅脑伤或胸、腹严重损伤，或已有轻微休克迹象者，需及时采取综合治疗措 施。 2．切除污染创面时，应由外向内、由浅人深，并防止切除后的创面再污染。 3．清创需彻底，异物需彻底清除，深筋膜需充分切开，有效解除深层组织张力。 4．术后给予破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，并根据伤情给予合适的抗生素预防感染。 5．引流物在 24～48h 后，按分泌物的质与量决定是否取出、更换敷料。 十九、脊柱损伤的搬运 用担架、木板或门板搬运。先使伤者两下肢伸直，两手相握放在身前。担架放在伤员一侧，三人同时用手平抬伤 员头颈、躯干及下肢，使伤员成一整体平直托至担架上。注意不要使躯干扭转，特别注意勿使伤者呈屈曲体位时 搬运。对颈椎损伤的伤员，要另有一人专门托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引。 二十、四肢骨折现场急救外固定技术 【目的】 急救时的固定主要是对骨折临时固定，防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，并减少疼 痛，便于抢救运输和搬运。 【物品准备】 1．木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。 ’ 2．就地取材，选用适合的木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料。 【操作步骤】 1．上臂骨折固定 将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固定肩肘关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬 吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后 用三角巾将伤肢悬吊于胸前。 2．前臂骨折固定 将夹板置于前臂四侧，然后固定腕、肘关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前，用另一条三 角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定，则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。 3．股骨骨折固定 ①健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处 - 17 - 加棉垫。②躯干固定法：用长夹板从脚跟至腋下，短夹板从脚跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带 或三角巾固定。 4．小腿骨折固定 用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用三角巾或绷带固定。亦可 用三角巾将患肢固定于健肢。 5．脊柱骨折固定 将伤员仰卧于木板上，用绷带将脖、胸、腹、髂及脚踝部等固定于木板上。 【注意事项】 1．有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定。 2．固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物，铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。 3．用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿。 4．夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节。 5．大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定。 6．固定应松紧适宜。 二十一、人 工 呼 吸 病人仰卧，术者位于病人一侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断 其呼吸心跳停止，呼叫同事抢救的同时，迅速松开其领口和裤带、并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口鼻分泌 物及异物，保持呼吸道通畅。一手抬起患者颈部，使其头部后仰，另一手病人前额保持其头部后仰，使 病人下颌和耳垂连线与床面垂直；一手将病人的下颌向上提起，另一手以拇指和示指捏紧病人的鼻孔。术者深吸 气后，将口唇紧贴病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口内吹气，时间应持续 1 秒以上，直至病人胸 廓向上抬起。此时，立刻脱离接触，面向病人再吸空气，以便再行下次人工呼吸。与此同时，使病人的口张 开，并松开捏鼻的手，观察恢复状况，并有气体从病人口中排出乙然后再进行第二次人工呼吸。开始时先迅 速连续吹人 3～4 次，然后吹气频率维持在每分钟 12—20 次，吹气量每次 500～600ml。 二十二、胸外心脏按压 则病人突然消失，同时病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，如果颈动脉搏动消失，则判断其呼吸 心跳停止。呼叫同事抢救的同时，置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。首先用拳 头在病前区迅速叩击三下。 术者站立或跪在病人身体一侧。 术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下 l／3 交界 处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷 4～5cm(婴幼儿下陷 l 一 2cm)后，突 然放松。按压频率 100 次／分钟。单人抢救时，每按压 30 次，俯下做口对口人工呼吸 2 次(30：2)。按压 5 个循 环周期(约 2 分钟)对病人作一次判断， 主要触摸颈动脉(不超过 5 秒)与观察自主呼吸的恢复(3～5 秒)。 双人抢救时， 一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率 比仍为 30：2。 【注意事项】 1．按压必须要与人工呼吸同步进行。 2．按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。 3．按压放松时手掌不要离开原部位。 4．因抢救需要(如心内注射，做心电图)，停止按压不要超过 15s。 5．婴幼儿心脏较高，应按压胸骨中部，频率 100 次／分钟。 二十三、电 除 颤 成功复苏的关键是快速转复到有效的心脏电机制，因此，当监测到心室颤动时，必须立即以 200 了进行除颤，如 果不成功则可给予 300 了、甚至 360 了的电击。有时在心跳骤停的急救中，为了争取时间尽早复苏，在不能及时 做心电图或监测的情况下，也可盲目电击除颤。 【操作步骤】 立即将电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布，按照电极板标示分别置于胸骨右缘第 2～3 肋间和胸前心尖 区或左背，选择按非同步放电钮，按充电钮充电到指定功率，明确无人与病人接触，同时按压两个电极板的放电 电钮，此时患者身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性。 - 18 - 【注意事项】 1．若心电显示为细颤，应心脏按压或用药，先用 1％肾上腺素 1m1 静脉推注，3~5 分钟后可重复一次，使细 颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。 2．电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。 3．触电早期(3～10 分钟内)所致的心跳骤停，宜先用利多卡因 100mg 静注。 二十四、简易呼吸器的使用 【目的】 1．维持和增加机体通气量。 2，纠正生命的低氧血症。 【适应症】 各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。 运送病员 适用于机械通气患者作特殊检查，进出手术室等情况。 临时替代呼吸机 遇到呼吸机因故障、停电等特殊情况时，可临时应用简易呼吸器替代。 【物品准备】 简易呼吸器。 【操作步骤】 抢救者站于病人头顶处，病人头后仰，托起病人下颌，将简易呼吸器连接氧气，氧流量 8~10L/分钟，扣紧面罩； 一手以“EC”手法固定面罩，另一手有规律地挤压呼吸囊，使气体通过吸气活瓣进入病人肺部，放松时，肺部气 体随呼气活瓣排出；每次送气 400~600ml，挤压频率为每分钟 12~20 次，小儿酌情增加。 【注意事项】 面罩要紧扣鼻部，否则易发生漏气 若病人有自主呼吸，应与之同步，即病人吸气初顺势挤压呼吸囊，达到一定潮气量便完全松开气囊，让病人自行 完成呼气动作。 - 19 -