中西结合医师实践技能辅导问诊内容_基础医学_医药卫生_专业资料。中西结合医师实践技能辅导：问诊内容 问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的 有关症状(系统回顾)。 (一)一般项目 包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地
中西结合医师实践技能辅导：问诊内容 问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的 有关症状(系统回顾)。 (一)一般项目 包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录 日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应 填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。 (二)主诉 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、 两句话全面概括，并注明疾病发生到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、 多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。 (三)现病史 病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。主要包括以 下几个方面： 1.起病情况(缓急)与患病的时间(生病多久?)。 2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓 解的因素。 3.发作原因与诱因。 4.病情的发展与演变(按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况)。 5.伴随症状。 6.诊断、治疗经过(药物、剂量、疗效等)。 7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况)。 8.归纳、小结，再度核实。 9.用过渡语言转入过去史的问诊。 (四)既往史 又称“过去史”。包括： 1.病人既往的健康状况。 -1- 2.过去曾患过的疾病(包括各种传染病)，特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬 化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。 3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。 4.过敏史(对药物、食物及环境因素)。 5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。 6.记录顺序一般按年、月的先后排列。 (五)系统回顾 是在询问既往史之后，为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容，最后一遍收集病史资 料。方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的 某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。现病史或 过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。 系统回顾问诊提要： 1.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳 痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。 胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无与肺 结核病人密切的接触史。并了解职业性质，工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。 2.循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、 放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体 位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等;水肿出现的部位和时间;有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕 厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、心脏病等。 3.消化系统有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、 持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时 间、诱因、次数;呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持 续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加 重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，是否伴有发热与皮肤粘膜 黄染。体力、体重的改变，饮食卫生及习惯，有无饮酒嗜好及摄入量等。 4.泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的颜色(洗肉水样或酱油色 等)、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。既往有无咽炎、高 血压、水肿、出血等病史。有无铅、汞化学毒物中毒史。外生殖器有无溃疡、皮疹、性欲有无障碍。 5.造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、 食欲异常(异嗜症)。皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛 等情况。营养、消化和吸收情况。有无药物、毒物、放射性物质的接触史。 6.代谢及内分泌系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常，烦渴、 多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉挛;性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、 毛发的改变。有无外伤、手术、产后出血。 -2- 7.神经系统头痛的部位、性质、时间，失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、 视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、 思维过程、智能、能力、自知力等。 8.运动系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。骨骼发育情况，有无畸形、关节肿 痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等。 (六)个人史 与健康和疾病有关的个人经历。包括： 1.社会经历包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经 济生活和业余爱好等。 2.职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 3.习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量，烟酒嗜好与摄入量等。 4.冶游史有无不洁性交，是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。 (七)婚姻史 记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。 (八)月经史 女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄，月经周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有 无痛经、白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄等。 (九)生育史 病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄，人工流产或自然流产的次数，有无早产、死产、 手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应记述有无生殖系统疾病。 (十)家族史来源：环球网校 指病人家族中有关成员的健康状况等，包括： 1.双亲的年龄及健康情况(儿科包括祖父母、外祖父母)。 2.配偶的年龄和健康情况。 3.兄弟、姐妹的年龄和健康情况。 4.子女的年龄及健康情况。 5.家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、先天性球形细胞 增多症、糖尿病、家族性甲状腺功能减退症、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有 些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。 -3- (十一)结束 1.讨论出健康的措施，如减少不良嗜好、牙齿保健、饮食卫生等。 2.让病人提出并讨论任何附带问题、病人对疾病的看法，就诊的期望等。 3.讲明医生和病人下一步该作的工作及各项目时间按排(进一步的诊断和治疗计划)。 -4-