临床实践技能操作经验

　　临床实践技能操作经验 1、请演示锁骨上淋巴结的触诊？ 答：检查锁骨上淋巴结时，让被检者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊， 左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。 2、请演示墨菲征（Murphy）的检查方法？ 答：医师以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者 缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆 囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止（不敢继续吸气）称 Murphy 征阳性。 3、请检查触觉语颤的检查？ 答： 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位， 然后嘱被检查者用同等的 强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异常，注意有无增 强或减弱。 4、请演示对光反射检查？ 答： A、直接对光反射：右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳 孔有无立即缩小，移开光源后瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。 B、间接对光反射：右手持手电筒，左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳 孔受检者有无立即缩小，移开光源瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右 侧。 5、请演示肺部的间接叩诊？ 答：间接叩诊——手指动作、方法、顺序正确。 ①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节 和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。 ②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行 叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后 叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上 下、内外对比叩音的变化。 6、请演示肺部的直接叩诊？ 答：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。 7、请演示肺部听诊并说出听诊肺部的内容？ ①听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊 1～2 个呼吸周期。② 听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部（部位 同叩诊，前胸、侧胸在每个肋间，至少应听诊 3 个部位，后胸每个肋间至少 2 个部位）， 左右对称部位进行对比听诊。③呼吸音：A.支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝和背部 第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管呼吸音，则 为异常。B.肺泡呼吸音：正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布部位外，其余肺部均 为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强，、减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。C. 支气管肺泡呼吸音： 此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。 正常人在胸骨 两侧第 1、2 肋间隙，肩胛间区第 3、4 胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。如在 其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。 ④啰音：是呼吸音以外的附加音。可分为干啰 音和湿啰音。 正常人听不到啰音。 ⑤语音共振： 嘱受检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音。 正常可听到柔和、模糊的声音。检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊，如发现增强、减弱 则为异常。⑥胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中线胸部的下部，正常人无胸膜摩 擦音。 8、请演示肝脏上界的叩诊？ 答：沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部医学教育网搜集整理。当由清音转为浊音时 即为肝上界。 9、请演示汞柱血压计测量上肢血压的方法？ 血压（间接测量法） （1）检查血压计；关键：先检查水银柱是否在 0 点。 （2）肘部置位正确；肘部置于心脏同一水平。 （3）血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在 肘窝以上约 2～3cm，肱动脉表面。 （4）胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 （5） 向气袖内充气， 边充气边听诊， 肱动脉搏动声消失， 水银柱再升高 20～30mmHg 后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。 2010 年临床执业医师实践技能考后线 号题】第一站：病史采集：男，21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。病历分 析是十二指肠溃疡。第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触 诊，Brudzinski 征。基本操作，腹穿。第三站：正常心电图，右侧气胸。 【54 号题】第一站：病史采集：胰头癌、意识不清伴左下肢无力。第二站：吸氧术、 脾触诊、胸廓视诊。第三站：左束支传导阻滞 窦缓 肺炎 胫腓骨骨折 【52 号题】第一站：病史采集: 爆炸性头痛伴意识障碍 5 小时；病例分析：颈部皮肤 破溃 红肿 中央青紫 周围有浓点，WBC，N 均高，有糖尿病病史 18 年，尿糖+++ 。第 二站：体格检查：乳房视诊触诊、脾脏触诊；基本操作：呼吸机使用。第三站：（支气管) 肺泡呼吸音+罗音 二联律 胸腔积液 腓胫双骨折 窦缓 室颤 胰腺炎； 医德医风是描述病情 要委婉 上机记得不清楚了 好像是这几个答案 仅作参考 【48 号题】第二站：技能操作，戴手套，肝脏的触诊，肋脊角的叩诊。 ★安徽合肥考区 【第 31 号题】 病史采集： 胸部闭合损伤。 病例分析： 甲状腺癌 技能操作析： 腋窝淋巴结的触诊 2、 1、 吸氧术 多媒体：1、肠梗阻 X 线、左侧股骨骨折 X 线、正常心电图，室速心电图 4、硬膜下血肿 CT 片 ★海南【58 号题】 病史采集：女，30 岁，乏力、心悸、活动后气促 2 月，1 年来月经量多。 病例分析： 胆囊炎 胆囊结石 体格检查：锁骨上淋巴结触诊、**视诊、脾脏触诊 技能操作：穿脱隔离 衣 问题：多久换一次、清洁部位是那些。 ★北京【10 号题】 对应的病史询问题号 10 号，题目是活动后气短一个月，加重一周。高血压病史 10 年。 病例分析是 35 号，急性肠梗阻) ★ 天津【54 号题】 1.胰头癌 意识不清伴左下肢无力 2.吸氧术 脾触诊 胸廓视诊 3.左束支传导阻滞 窦 缓 肺炎 胫腓骨骨折 ★39 号题目 膝关节疼痛半个月 病史采集答案： 诊断：疾病：左膝骨关节炎 问诊要点：(总分 15 分) 一、 问诊内容(10 分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7 分) ① 疼痛性 质，诱因，与活动、气候变化的关系 2 分 ② 有无关节功能受限及程度 2 分 ③ 有无关节 僵硬、 局部红肿、 活动时伴响声 或磨擦感 2 分 ④ 是否伴有低烧盗汗， 消瘦乏力等 1 分 2、 诊疗经过(3 分) ① 影像学检查和化验检查结果 1 分 ② 全身或局部用药情况及效果 1 分 ③ 局部理疗情况 1 分 (二)、相关病史(3 分) ① 膝关节外伤史，手术史 1 分 ② 结核病 史 1 分 ③ 风湿或类风湿病史 1 分 ★病史：左膝关节痛 1 年，加重 3 天。 病例：反复皮肤瘀点、瘀斑 1 年，月经量增多 3 月。 查体：眼睑、巩膜、结膜检查，心脏听诊位置及内容，腹部体表标志及四分法。 问： 瞳孔大小不等见于？板状腹见于？操作：腰穿。问：腰穿禁忌症。上机：脑出血、消化道穿 孔、窦速等等。 ★【110 号考题】 第一站 病史采集 女 54 岁 尿量增多 4 月余病例分析 男 46 岁 咳嗽咳痰 2 月余 加 重一周 PE：心脏听诊无异常 血尿常规无异常 右下肺呼吸音减弱 叩诊浊音 X：右下肺团 状影 边缘清晰 肋膈角变钝 既往肺结核 20 年 已治愈 笔者答：1 肺结核（空洞性？陈旧 性？） 2 右侧胸腔积液 第二站 1 肺部听诊 Murphy 征 小腿 膝关节检查 浮髌试验 2 腹壁脂肪瘤切除 第 三站 1 三联律/房扑？2 右肺肺泡呼吸音+湿罗音 3 房颤 4 心肌梗死 5 食管癌 6 股骨干骨折 7 脑出血 8 病人不愿做必要检查 应耐心说服 ★【14 号题】 1.病史采集：上腹痛，呕吐 2.病例分析：COPD ★【45 号题】1.病史采集：血尿 2.脾亢 ★体检：甲状腺触诊 单手肝脏触诊 膝反射 操作：左前臂外伤 10 小时后清创缝合 病 史采集:胸骨疼痛 3 年，2 小时再发。冠心病 病例分析：内痣 伴出血，脱垂 同 2010 人卫版技能指南 161 页，时间略有不同 ★ 病史采集：右腰剧烈疼痛伴有血尿 3h 病例分析：女 57 岁，应该是突发右侧肢体活动 障碍，头颅 CT，左顶枕部血中，右侧肌力 3 级，右巴氏（+），右腱反射减弱。第二站： 体格检查： 口述： 触诊共振方法 脾脏触诊 做脑膜刺激征 考官提问： 颈强直的表现？意义？ 克?布氏征的意义？操作： 胃大部份切除术使用碘伏消毒 考官提问： 油污、 胶布的去除方法？ 两次碘酊消毒间为什么要等待？等待时间是多少？第三站： 左下肺呼吸音增强 CT 急性胰腺炎 股骨颈骨折 窦速急性心梗 【125 号题】第一站：病史采集：发热伴颈淋巴结肿大 医师实践技能考试答题技巧综述 概述：根据执业医师考试历年的统计，及格分数在 50-60 分之间，去年为 52 分（包 括后面的综合笔试），每年的变化都不大。临床实践技能考试分三部分，第一站为病史采集 和病历分析，第二站为操作，第三站为听诊、心电图、X 线及今年新增加的 CT 等。在这三 站中，以第一站和第二站得分最为容易，第一站很容易得到 35 分，第二站 40 分，这两站 加起来就可达到 75 分，已足够通过考试，最后一站内容杂，分值小，答错了也不用太担心， 下面重点介绍一下一、二站答题技巧第一站考试： （一）病史采集病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有 50 多道题让考生 抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得 80%的分值。 1. 问病史：包括以下 5 部分 ◎病因、诱因 ◎主要症状的特点 ◎伴随症状 ◎全身状态，即发病后一般状态 ◎诊疗经过 2. 即往史 ◎相关病史 ◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 3. 问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 4. 围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的， 但还是有倾向性的， 24 岁 女 如： 发热 咳血 结核的可能性较大，而 45 岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则 有所区别，这些还是要靠知识积累的，总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手 今年的考试增加了几个症状： 皮肤粘膜出血：考虑：白血病 再障 血小板减少 血友病等出血及凝血异常性疾病 便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等 肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块其它不再细述 （二）病历分析一般会有 60 个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊 断 、诊断依据和进一步检查。 1. 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写： 1）慢性支气炎合并感染 2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特 别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写 全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特 征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬 膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以 有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2. 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的 一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 3. 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真 是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 4. 近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作 CT（看一下肝、腹腔转移） 胸片（有无肺转移） 心绞痛：24 小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶 闭合性腹部损伤（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部 B 超、腹部 X 线.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健 康教育等项目。 第二站考试： （一） 体格检查：现谈一下各项检查中应注意的一些问题呼吸：检查时要注意让处于 患者未意识到的状态脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟血压：检测前要注意检查血压 计，看是否打开浅表淋巴结： 1）注意顺序：耳前—耳后—乳突区 等等 2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等 3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股 沟、滑车上淋巴结肿大见于什么？ 颈部淋巴结肿大破溃见于什么？ 皮肤检查为今年新增内容：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑及充血及出血就足够了 甲状腺/气管： 1）注意前后手法的区别 2）检测侧页时要注意固定 3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？气管移位的原因（回答要注意： 1 患侧移位见于胸膜疾病，2 对侧移位见于血、气、液胸） 血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时 进行以免中断脑部血供。 胸部： 视诊：重点看呼吸频率及节律触诊：增加了乳房触诊，要注意 1）顺序 2）乳房的固定 3）胸大肌检查和乳头检查 胸部触诊要注意： 1）用指侧缘 2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下 3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱 说明什么？ 叩诊： 1）一定要注意叩诊手法 2）注意不同体位手法不同 3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界 4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么： 听诊：要注意 1）耳机声音不要放太大，会听不清 2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、 湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。 心脏： 视诊：注意心前区有无隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什 么叫异常搏动？在哪些情况下会出现。 叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题 ： 1） 确定锁骨中线） 特殊心形的意义要了解 听诊： 1）听诊区的位置和顺序 2）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点 3）舒张期/收缩期杂音的意义 4） 奔马律的意义腹部检查： 视诊： 1） 注意胃肠型和蠕动波的区别 2） 看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点） 3） 腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同 触诊： 重点在肝脾触诊 1） 手法 2） 要与患者配合好，嘱其呼吸 3） 了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：1.肝大 2.肝位置下移） 听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？ 神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点肛门直肠：先试扩约肌松紧度，再检测四壁， 观察手指附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位。 （二）操 作 1） 消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、 粘膜处用何消毒。 2） 戴手套：一定要掌握 3） 电除颤： （1 电极位置 （2 用湿盐水纱布包电极 3 注意安全，旁人不要接触 4） 简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期 5） 心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应） 6） 换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎 么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创 口还要无菌操作（防止混合感染） 7） 手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣 穿法 8） 手术区辅巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区 9） 吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4-5L） 10） 吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过 15 秒 11） 胃管：要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进入胃内 12） 导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再 开放尿管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管 第三站考试：时间不够的情况下只能强化记住几种心电图和胸片及 CT 片特点，检验结 果分析不考。 总之，只要用心学习并掌握一些考试技巧，实践技能考试是很容易通过的 实践技能病历分析中注意的问题 1.诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染 2）阻塞 性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统 中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可 断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断 中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔； 外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意 诊断前面还要加上脑外伤； 脾破裂可以有被膜下出血， 可以在伤后一周才出现出血性休克症 状，要加以注意。 2.诊断依据： 一定要用病史及辅检中给的资料， 按诊断的顺序对应列出。 上面提到的一些具体疾病特 征就是诊断的重要依据。 3.鉴别诊断 要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就 将相近的疾病多写几种吧。 4.近一步检查： 举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作 CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移） 心绞痛：24 小时动态心电图、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤（脾破裂）：腹腔 穿刺、腹部 B 超、腹部 X 线.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健 康教育等项目。