2012年临床执业医师实践技能辅导：肛门指诊肛门指诊是肛门直肠疾病检查方法中最简便、最有效的方法之一。往往通过肛门指诊检查可及早发现 肛门直肠的早期病变，据国内统计，有80%的直肠癌就是通过直肠指诊时被发现。因此在临床上对初诊病 人及可疑病人都应作直肠指诊检查，决不可忽视这一重要的检查方法，以免延误直肠癌肿等重要疾病的早 期诊断及手术时机。 “肛指”检查是医生用手指在患者肛门内进行触摸。在肛肠疾病诊治过程中其具有十分重要的作用，多 种肛门和直肠疾病可依此确诊;同时也是最经济、最实用的检查方法，具有较强的直观性和可靠性，可为进 一步的治疗提供依据。 “肛指”检查能对肛门皮肤做痛觉、触觉、温度觉的测测试;肛内触诊，可辅助检查肛瘘的行径、瘘管与 肛门直肠环的关系、肛管腔有否狭窄及肛门括约肌的紧张程度;还可以了解毗邻脏器的情况。 肛门指诊的常用体位 肛门指诊检查不需任何辅助设备。检查时，医生右手戴上消毒手套，食指和病人肛门外部都涂上一些 润滑油或凡士林，现常用液体石蜡油。病人体位可以采取以下三种： (1)膝胸式：适于检查男性病人，尤适于做前列腺及精囊的检查，而且也是检查肛门、直肠的较好体位。 (2)左侧卧式：适用于检查女病人，男病人亦可采用。 (3)仰卧式：有腹腔疾患或不便于改换体位时可用此式，对身体虚弱者尤为适用。 肛门指诊应注意什么呢? 指诊时应注意确定肿瘤的大小，占肠壁周径的范围，是否带蒂，肿瘤基底下缘距肛缘的距离，肿瘤浸 润状况，所否移动，肿瘤质地等。直肠指诊时可触到质地坚硬、表面凹凸不平的突出肿块，早期可移动， 若与膜下层及肌层粘连则不易推动;有时可摸到边缘向外翻的溃疡，质脆，指套上带血迹。晚期可触及狭窄 环，严重者手指不能通过狭窄环。女病人应同时行直肠、阴道双合诊检查，明确直肠肿块和阴道的关系。 高位直肠癌则需按压下腹部同时直肠指诊检查。 肛门指诊——易发现癌变 据有关资料统计，直肠癌的误诊率为30%，造成误诊的原因是多方面的。直肠癌最容易被误诊为内痔 出血、息肉出血、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、直肠炎症等，有70%的病人在确诊为直肠癌以前，曾以为所 患的是肠炎与痔疮，这些数据是很惊人的。直肠癌的误诊率如此之高，主要是直肠癌病人警惕性不够，仅 限于部分检查结果，或检查到“痔”就不再作进一步检查，对直肠内发生的癌前病变，如息肉、溃疡等未能 及时治疗，而发展成癌症。特别要提醒的是，这些疾病中，因没有进行直肠指诊以致漏诊、误诊的不少。 误诊的另一个重要原因，即青壮年对便血、大便习惯改变、贫血、食欲不振警惕性不够，青壮年大肠 癌往往表现为恶性程度高、病程发展快、区域性淋巴结转移明显等特点，预后不良。 直肠指诊是初步诊断、早期发现直肠癌最重要的方法，80%以上的直肠癌均可以在直肠指诊时触及。 痔疮与直肠癌最突出的相似症状就是血便，而且往往便的都是新鲜血。特别是直肠息肉和直肠癌早期(晚期 肿瘤出血坏死可能有脓血便)，除血便外无其他不适，很容易误以为是痔。 肛门指检可检查出什么疾病? 1.直肠癌：在肠壁上可摸到高低不平的硬块，其表面可有溃疡，肠腔常狭窄，指套上往往染有脓血和 粘液。[医考通-国家医学教育网] 2.直肠息肉：可摸到质软而可推动的肿块，指套上常染有血迹。 3.内痔：一般内痔是柔软的，即使摸到也不能分辨其大小和多少，但如有血栓形成，则可摸到光滑的 硬结。 4.肛瘘：可摸到索状物，有时在肛瘘内口可扪到小硬结或凹陷。 5.肛门直肠周围脓肿：骨盆直肠间隙脓肿及直肠后间隙脓肿，在直肠内可摸到压痛性肿块，表面较光 滑。其他间隙脓肿可用拇、食指作双指触诊检查，即食指放在直肠内，拇指放在肛周皮肤上，拇、食指触 诊，可以发现肛管前深、后深间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿或肛周脓肿。 6、肛乳头瘤：可摸到质地中等而可推动的、长蒂肿物，指套干净。 7、肛门周围：皮肤病、皮下包块、炎症、脓肿、外痔、肛瘘瘘管。 专家指出，在指诊检查中，医师的食指就是医生的眼睛，可以发现和诊断大多数的肛门疾病。包括功 能性的疾病及器质性的疾病。 2012年临床执业医师实践技能辅导：皮肤检查 皮肤病变可以是局部病变、也可以是全身疾病在皮肤的反映。皮肤的检查包括视诊和触诊，检查时注 意以下内容： 1、颜色颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。检查颜色注意有无苍白、 发红、发绀、黄染和色素沉着等。 2.湿度与出汗 (1)出汗过多，见于甲状腺功能亢进、佝偻病、结核病。 (2)无汗：见于维生素A 缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。 3.弹性皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液量有关。检查部位常取手背或上臂内侧皮肤， 用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢复平整;弹性减退时恢复减慢，见于老年人、消耗性疾病和严重 脱水患者。[医考通-国家医学教育网] 4.皮疹常见皮疹类型有：斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。 5.出血点和紫癜是皮肤或黏膜下出血的常见体征。直径小于2mm称为瘀点;3～5mm称为紫癜;大于5mm 称为瘀斑;片状出血伴皮肤隆起称为血肿。 6.蜘蛛痣是皮肤小动脉束端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉引流区域。检 查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失。去除压力后义复出现。常见于肝功能明显减 退者及妊娠妇女。 7.毛发正常人体毛分布差异很大。与种族、年龄、性别有关。 8、水肿是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致。分为凹性水肿和非可凹性水肿。根据水肿严 重程度分为轻、中、重三度。 (1)轻度：眼睑、胫骨前和踝部水肿。用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹陷。 (2)中度：全身疏松组织均可见水肿。 (3)重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出。并有浆膜腔积液。 9.其他还需注意检查妊娠纹、紫纹、瘢痕、皮下气肿、皮下结节等。 2012年临床执业医师实践技能辅导：开放性伤口 开放性伤口的止血包扎的方法： 1.绷带包扎法主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。 包括：环形包扎法—主要用于腕部和颈部;8字形包扎法一用于关节附近的包扎;螺旋形包扎法—主要用 于上肢和大腿;人字形包扎法一多用于前臂和小腿等。 2.三角巾包扎法依据伤口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常见的有： (1)头顶部伤口：采用帽式包扎法，将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕 部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向二反折至底边内或用别 针固定。[医考通-国家医学教育网] (2)头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前，底边中点打结放在枕部，底边两角拉紧包住 下颌，再绕至枕骨结节下方打结，称为风帽式包扎法。 (3)颜面部较大范围的伤口：采用面具式包扎法，将三角巾顶角打结，放在下颌处，上提底边罩住头面， 拉紧两底角至后枕部交叉，再绕至前额部打结，包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。 (4)头、眼、耳处外伤：采用头眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，两底角拉向耳后下，枕后交叉 后绕至前额打结，反折顶角向上固定。 (5)一侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成4指宽的带形，将带子的上1/3盖住伤眼，下2/3从 耳下至枕部，再经健侧耳上至前额，压住另一端，最后绕经伤耳上，枕部至健侧耳上打结。 (6)双眼损伤;采用双眼包扎法。先将带子中部压住一眼，下端从耳后到枕部，经对侧耳上至前额，压住 上端，反折上端斜向下压住另一眼，再绕至耳后、枕部，至对侧耳上打结。 (7)下颌、耳部、前额或颞部伤口;采用下领带式包扎法。将带巾经双耳或颞部向上，长端绕顶后在颞部 与短端交叉，将二端环绕头部，在对侧颞部打结。 (8)肩部伤口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法：将三角 巾折成燕尾式放在伤侧，向后的角稍大于向前的角，两底角在伤侧腋下打结，两燕尾角于颈部交叉，至健 侧腋下打结。 (9)前臂悬吊带：前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关 节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别针固定。前臂小悬吊带适 用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤，方法：将三角巾叠成带状，中央放在伤侧前臂的下1/3，两端 在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。 (10)胸背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。 (11)腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。 (12)臀部伤口：单臀包扎法。需两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成两指宽在 大腿根部绕成一周作结;另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结，最后将三角巾顶角折回， 用别针固定。 (13)四肢肢体包扎法：将三角巾折叠成适当宽度的带状，在伤口部环绕肢体包扎。 (14)手(足)部三角巾包扎法：将手或足放在三角巾上，与底边垂直，反折三焦巾顶角至手或足背，底边 缠绕打结。 3.四头带包扎法主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤。 4.毛巾、被单、衣服包扎操作方法同前。 5.特殊损伤的包扎 (1)开放性颅脑损伤：用干净的碗扣在伤口上，或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环，放 在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内，同时保护膨出的脑组织。 (2)开放性气胸：如胸部外伤伴有气胸，对较小的伤口采用紧密包扎，阻断气体从伤口进出。可先用厚 敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。对伤口较大或胸壁缺损较多，可用葫芦形纱布填塞压 迫。先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内，再在其中心部位填塞千纱布，外加敷料，用胶布粘贴加 压固定。 (3)肋骨骨折：胸部外伤伴有多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎伤侧，以遏制胸壁浮动，必要 时可将伤员侧卧在伤侧。单根肋骨骨折可用宽胶布固定：用胶布3“——4条，每条宽7～8cm，长度为胸廓 周径的2/3，在病人最大呼气末时固定，从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线)开放 性骨折并骨端外露：包扎时外露的骨折端不要还纳，如自行还纳还需特别注明。 (5)腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不能还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无 菌纱布盖好，再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状，以保护内脏，再 包扎固定。 开放性伤口的止血包扎的注意事项： 开放性伤口的止血包扎的注意事项是临床医师实践技能考试要求掌握的内容，下面搜集整理了相关内 容供大家参考。 1.迅速暴露伤口并检查，采取急救措施。 2.有条件者应对伤口妥善处理，如清除伤口周围油污，局部消毒等。 3.使用止血带必须包在伤口的近心端;局部给予包布或单衣保护皮肤;在上止血带前应抬高患肢2～3分 钟，以增加静脉血向心回流;必须注明每一次上止血带的时间，并每隔45～60分钟放松止血带一次，每次放 松止血带的时间为3～5分钟，松开止血带之前应用手压迫动脉干近端;绑止血带松紧要适宜，以出血停止、 远端摸不到脉搏搏动为好。 4.包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有无菌敷料则尽量应用相对清洁的材料，如干 5.包扎不能过紧或过松，打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前。2012年临床执业医师实践技能辅导：颈椎病的诊断 颈椎病在医学上的独立性已得到公认，其发病机理、临床表现以及治疗原则已经有了统一的概念及标 准。目前通用的颈椎病诊断标准及类型如下： 一般原则： 临床表现与X 线片均符合颈椎病者，可以确诊。 具有典型颈椎病临床表现，而X 线片上尚未出现异常者，应在排除其它疾患的前提下，诊断为颈椎 对临床上无主诉及体征，而在X线片上出现异常者，不应诊断为颈椎病。可对X 线片上的异常所见 加以描述。 除以上原则外，各型颈椎病的诊断如下： (1)颈型颈椎病 主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。 线片上颈椎显示曲度改变，或椎间关节不稳定，具有“双边”、“双突”、“切凹”、“增生”等表现。除外颈部扭伤(俗称“落枕”)、肩周炎、风湿性肌纤维炎、神经衰弱及其它非因颈椎间盘退行变所致的 肩颈部疼痛。 (2)神经根型颈椎病 具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且其范围与受累的神经根所支配的区域相一致。 线片上显示颈椎曲度改变、不稳或骨质增生。压颈试验或上肢牵拉试验阳性。 痛点封闭治疗效果不明显。 临床表现与X 线片上的异常所见在节段上相一致。 除外颈椎骨实质性病变(如结核、肿瘤等)、胸廓出口综合征、肩周炎、网球肘、肱二头肌腱鞘炎等 以上肢疼痛为主的疾患。 (3)脊髓型颈椎病 临床上有脊髓受压表现，分为中央及周围两型。中央型症状先从上肢开始，周围型者则从下肢开始， 又分为轻、中、重三度。 线片上显示椎体后缘多有骨质增生，椎管前后径出现狭窄。2012年临床执业医师实践技能辅导：胸外心脏按压 (1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床) (2)施述者手掌在患者胸前着力点选择正确 考生两手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不 触及胸壁。 (3)按压动作正确 双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。 (4)按压频率与力度(按压深度)正确 速率80-100次/分，下压深度3-5cm. (5)是否注意保持患者气管通畅 应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。 (6)以下5个指标中能描述胸外心脏按压2个有效指标的可得 颈动脉搏动; 原扩大瞳孔再度缩小; 出现自主呼吸; 神志逐渐恢复，睫毛反射与对光反射出现; 面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。 2012年临床执业医师实践技能辅导：急救外固定技术 【目的】 急救时的固定主要是对骨折临时固定，防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤， 并减少疼痛，便于抢救运输和搬运。 【物品准备】 1.木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。 2.就地取材，选用适合的木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料。 【操作步骤】 1.上臂骨折固定：将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定;再固定肩肘关节，用一条三角巾折叠成燕 尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定 于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。 2.前臂骨折固定：将夹板置于前臂四侧，然后固定腕、肘关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前，用 另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定，则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢 固定于胸廓。 3.股骨骨折固定：健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝关节及两腿之间 的空隙处加棉垫。躯干固定法：用长夹板从脚跟至腋下，短夹板从脚跟至大腿根部，分别置于患腿的外、 内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。 4.小腿骨折固定：用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用三角巾或绷带固 定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。 5.脊柱骨折固定：将伤员仰卧于木板上，用绷带将脖、胸、腹、髂及脚踝部等固定于木板上。 【注意事项】 1.有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定。 2.固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物，铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。 3.用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿。 4.夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节。 5.大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定。 6.固定应松紧适宜。 2012年临床执业医师实践技能辅导：现场心肺复苏术 适应症：因各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱)。 禁忌症： 1、胸壁开放性损伤; 2、肋骨骨折; 3、胸廓畸形或心包填塞; 4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。 操作方法 心肺复苏(CRP)是一个连贯、系统的急救术，各个环节应紧密结合不间断进行。现场心肺复苏术的步骤 如下： 1、证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、 面色、瞳孔：“二摸”：摸股动脉、颈动脉搏动：“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。 2、体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫上一块硬板，尽量减少搬动 病人。 3、畅通呼吸道：其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌 或下颌角处，抬起下颌。有假牙托者应取出。4、人工呼吸：一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。 方法：1、在保持呼吸道通畅的位置下进行;2、用按于前额之手的拇指和食指，捏住病人的鼻翼下端;3、 术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住;4、深而快地向病人口内用力吹气，直 至病人胸廓向上抬起为止;5、一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸 入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气， 观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出;6、吹气频率：12~20次/min，但应与心脏按压成比例。 单人操作，心脏按压15次，吹气2次(15：2)。双人操作按5：1进行。吃名气时应停止胸外按压;7、吃名气量： 一般正常人的潮气量500~600ml.目前比较公认以800~1200ml/次以免引起肺泡破裂。 5、胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。 (1)按压部位：胸骨中、下1/3交界处的正中线、抢救者一手掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指 交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。2、抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、 臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4~5cm(5~13岁3cm，婴、幼儿2cm)。3、按压应平稳、有规律地进 行，不能间断，下压与向上放松时间相等;按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃 式按压;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。4、按压频 率：传统用80~100次/分。小儿90~100次/min，按压与放松时间比例以 0.6：0.4为恰当。与呼吸的比例同上 (3)按压有效的主要指标：1、按压时能扪及大动脉搏动，收缩压
8.0kPa;2、患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;3、扩大的瞳孔再度缩小;4、出现自主呼吸;5、神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反 射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。[医考通-国家医学教育网] (4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时 间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。 2012年临床执业医师实践技能辅导：乳腺囊性增生病 乳腺囊性增生病的诊断依据： 乳腺囊性增生病病程长，发展缓慢。 1.突出表现：****胀痛和肿块，常具周期性，疼痛与月经周期相关，多表现为月经前疼痛加重，月经 来潮后减轻或消失。 2.查体：一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块呈颗粒状、结节状或片状，质韧而不硬，与周围分界不 明显，腋淋巴结一般无肿大。 乳腺囊性增生病的鉴别诊断： 1.急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现，一般不难鉴别。 2.乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，质地偏硬，与周围乳腺有较明显的区别，有时有腋窝淋巴 结肿大。 乳腺囊性增生病的治疗原则： 1.无症状时可以观察，注意随访。 2.有疼痛症状时，可以对症治疗，可用中药调理。 3.若有肿块与肿瘤不能区分者，可手术切除活检。 2012年临床执业医师实践技能辅导：化脓性脑膜炎 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 常见的有： (1)肺炎链球菌脑膜炎：成人多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。易复发。 (2)流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿。 (3)金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等。 上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤粘膜淤点、淤斑。确诊则有赖 于细菌学检查出不同病原菌。 2.结核性脑膜炎 (1)起病缓慢，病程较长。 (2)有低热、盗汗、消瘦等症状，起病1～2周后才出现神经系统表现，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。 (3)多有结核病史或密切接触史。 (4)脑脊液检查颅压升高明显，脑脊液外观呈毛玻璃状，白细胞多在50106/L 以下，以单核细胞增多为 主。蛋白质增加，糖及氯化物减低。 (5)脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。 3.隐球菌性脑膜炎 (1)起病缓慢，病程较长。 (2)有低热、头痛等症状，逐渐加重，头痛症状突出，有时非常剧烈。皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。 (3)多为免疫功能低下的患者，有些患者有鸽子接触史。 (4)脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞多在50106/L 以下，以单核细胞增多 为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低。 (5)脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。 2012年临床执业医师实践技能辅导：咳嗽与咳痰病史 (一)现病史 1.针对咳嗽、咳痰本身 (1)发病急缓和持续时间：急性咳嗽时间
60mmHg.如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。适应证为，全身情况进行性恶化，神志 改变，意识模糊，PaO2
6.67kPa(50mmHg)。 (八)注意纠正电解质紊乱：部分病人可因反复应用 β2兴奋剂和大量出汗出现低钾低钠，不利呼吸肌发 挥正常功能，必须及时补充。 2012年临床执业医师实践技能辅导：腹部肿块 腹部肿块常见病 1.阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹形成粘连，出现炎性肿 块形成脓肿。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。 超检查可协助诊断和定位。2.炎症性肠病10-20%的克罗恩病病人可有腹部包块，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内 瘘或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。固定的包块提示有粘连，多已有内瘘形成。其诊断还需行 结肠镜结合活检确定。 3.肿瘤腹部肿瘤形成的包块一般质地硬，边缘不规整，界限不清，活动度差。结合其部位可初步确定 其原发灶，但转移瘤的原发灶则需要通过各种辅助检查如纤维内镜、腹部CT、B 超，肿瘤标记物等的检查 来明确。必要的时候可行剖腹探查。 4.结核腹部肿块见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多有增厚的大网膜、肿 大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平， 有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。结合全身中毒表现、腹腔穿刺、X 粘连征象等可帮助诊断。5.肠梗阻机械性肠梗阻可见到肠型和蠕动波。压痛的包块质软，常为受绞窄的肠袢。蛔虫性肠梗阻， 常在腹中部触及条索状团块。同时伴有腹痛、腹胀、停止排气、呕吐等特征性肠梗阻表现。 6.胆囊炎急性胆囊炎患者可在右上腹触到肿大而有触痛的胆囊，Murphy„s 征阳性。如大网膜包裹形成 胆囊周围炎性团块时，则包块界限不清，活动度也受限。同时可有右上腹痛、恶心、呕吐等表现。结合 超可以诊断。腹部肿块实验室检查 (1)三大常规：血常规中注意白细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞的变化，是否存在贫血，粪便隐血试验 可判断是否有便血，尿液成分有助于肾脏疾病的诊断。 (2)血沉，血生化，凝血机制，肝功能，肾功能有助于相应疾病的诊断。 (3)肿瘤标记物测定：AFP-原发性肝癌的诊断;CEA-结肠癌的诊断和预后判断;CA19-9-胰腺癌的诊 断;hcG-子宫绒毛膜癌的诊断和预后;CA125-卵巢癌的判断。 (4)影像学检查包括 超、腹部CT、胃镜、结肠镜、钡餐、钡灌肠、腹部血管造影、核素扫描等。根 据需要进行选择。 腹部肿块的病史采集 (1)年龄与性别 婴儿多考虑先天性疾病，如肾胚胎瘤或肠套叠;青少年多考虑蛔虫性肠梗阻或增生性肠结核;中老年要警 惕恶性肿瘤;女性要考虑巨大卵巢囊肿等妇科疾病或妊娠。 (2)腹部肿块形成过程 发现时间短，肿块增长快，多为恶性肿瘤;如果肿块突然出现，大小变化不大，多为梗阻性或炎症;腹部 外伤后迅速出现的包块，可能为血肿;腹块时而增大，时而缩小且伴有疼痛者，常提示空腔脏器的间歇性、 部分性梗阻。 (3)伴随症状[医考通-国家医学教育网] 伴有发热、寒战、疼痛，多为炎性包块。 伴腹痛、便秘、呕吐，可能为肠梗阻、慢性肠道肉芽肿或肿瘤。 伴消瘦、食欲减退和发热，可能为恶性肿瘤。 伴黄疸，提示肝胆或胰腺疾病。如为进行性黄疸，平卧时腹痛加剧，可考虑胰腺癌。 伴尿路刺激征，考虑泌尿系肿瘤、肾盂积水。 伴消化道出血，可能有消化道肿瘤或炎性肠病。有粘液血便，应考虑肠套叠或肿瘤。 伴闭经或阴道出血，应除外妊娠、子宫肌瘤或附件疾病。 伴腹腔积液，多见于结核性腹膜炎、原发性或继发性肝癌、腹膜转移癌、卵巢肿瘤等。 (4)既往史和个人史 各类腹部脏器的既往疾病史;患者的饮食习惯和食谱，长期进食烧烤、发霉及低纤维的食品，易患消化 道肿瘤;长期饮酒易发生肝、胰病变;如有癌症家族史，应引起注意。 腹部肿块的定位 按照解剖将腹部肿块分为腹壁、腹腔和腹膜三个部位。根据解剖关系各有不同特点。 (1)腹壁肿块相对少见，多属良性病变。可以让患者双下肢伸直并抬头，因腹直肌和腹内外斜肌收缩， 使得肿块明显突出明显。常见的有脂肪瘤、纤维瘤、肉瘤、血肿或腹壁疝。 (2)腹腔肿块为最常见、最难诊断的一种。可发生在腹部的各种器官，包括恶性病变、一般和特殊感染 性病变等。并可出现梗阻、黄疸、出血、腹水等表现。查体时让患者膝胸位，此时肿块下垂，触诊较清楚。 (3)腹膜后肿块临床常见，多为恶性病变。早、中期多无临床症状。其特点为：固定、触诊深，较困难。 2012年临床执业医师实践技能辅导：晕厥的分类 脑源性晕厥 见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。常见的有锁骨下 动脉窃血综合征和短暂脑缺血发作。 (1)锁骨下动脉窃血综合征：很少见，但在晕厥的患者中常见。患者因先天性和获得性因素，出现锁骨 下动脉低血压，引起同侧椎动脉血液倒流(特别是在上肢运动时)，结果造成脑血流减少。椎基底动脉窃血 的症状包括眩晕、复视、视物模糊、基底神经功能障碍和晕厥等。两侧上肢血压不同提示可能存在窃血现 (2)短暂脑缺血发作(TIAs)：一侧颈动脉缺血不会引起意识丧失，只有椎基底动脉系统缺血和严重双侧颈动脉缺血时才会有晕厥。 心源性晕厥 阿-斯综合征是指任何心脏疾病导致心排血量忽然锐减，导致脑血供不足，引起晕厥。 (1)心律失常性晕厥见于窦房结功能障碍、房室传导系统疾患、阵发性室上性和室性心动过速、遗传性 心律失常(包括长QT 综合征、Brugada 综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等)、植入 抗心律失常器械(起搏器、ICD)功能障碍、药物诱发的心律失常。 (2)器质性心脏病或心肺疾患导致的晕厥梗阻性心脏瓣膜病、急性心肌梗塞/缺血、肥厚型梗阻性心肌病、 心房粘液瘤、主动脉夹层、心包疾病/心脏压塞、肺栓塞/肺动脉高压等。 直立性低血压晕厥 在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。由于血压在下肢滞留，心排出量减少，血压下 降，但因反射性血管收缩、心动过速，并升高儿茶酚胺和肾素水平，以维持血压和脑部血流供应。如上述 调节机制受损，会在卧位变立位后数秒至数分钟因血压下降而发生晕厥。 (1)自主神经调节失常原发性的有单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、Parkinson‟s 尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变。(2)药物(和酒精)诱发的直立性晕厥，见于使用氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类、α 受体激动剂等。 (3)血容量不足：过度利尿、出血、腹泻、Addison‟s 神经介导性晕厥(1)血管抑制性晕厥：多见于年轻体弱女性，常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种 穿刺及小手术等)，在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。患者有头晕、眩 晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安、焦虑等，数分钟后发生意识丧失、晕厥，常伴有 血压下降、脉搏微弱，数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。发生机制：由于各种刺激通过迷走神经反 射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。 (2)颈动脉窦性晕厥：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋 巴结肿大、肿瘤及疤痕压迫或颈动脉窦受刺激，导致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降 致脑供血不足。可表现为发作性晕厥伴抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。 环。[医考通-国家医学教育网] (3)情境性晕厥：急性出血;咳嗽、打喷嚏;胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛);排尿(排尿后);运动后;餐后;其 他(如吹奏铜管乐器、举重)。 排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约1～2分钟，自行苏醒、无后遗症。 发生机制考虑为综合因素所致，包括自身自主神经不稳定，体位骤变(夜间起床)，排尿时屏气或通过迷走 神经反射导致心输出量减少、血压下降、脑缺血。 咳嗽性晕厥：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。考虑是剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流 受阻，心输出量降低，血压下降、脑缺血所致。亦有认为是剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生 震荡作用所致。 (4)舌咽神经痛和三叉神经痛表现为迷走神经张力增高性的晕厥。 2012年临床执业医师实践技能辅导：急性前壁心肌 [病例摘要] 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压 榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8， P100次/分，R20次/ 分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈 静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有 未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr 波倒置和室性早搏。[分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能级 (二)诊断依据： 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断(5分) 夹层动脉瘤2.心绞痛
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