医路行2016年临床实践技能辅导之课前作业

　　医路行2016年临床实践技能辅导之课前作业 内部资料，务必妥善保存！ 【例1】男性，72岁。反复咳嗽、咳疾20 年，呼吸困难5 年，加重2 患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5～10ml/日，无痰中带血、 发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳祛疾药 物，症状可逐渐缓解，此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5 年前 逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。 天前，患者受凉后再次出现咳嗽，咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次 发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病和 糖尿病病史，否认传染病接触史。吸烟25 年。偶饮酒。无遗传病家族史。 查体：T36.8，P98 次/分，R24 次/分，BPl36/76mmHg，神志清楚，由他人扶入病 房，浅表淋巴结末触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张，桶状胸，双肺触觉语颤减弱， 叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性啰 音，未闻及胸膜 摩擦音。心界不大，心率98 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，双下肢无水肿。 实验室检查：动脉血气分析(氧流量2L/min)：pH7.34，PaCO 70mmHg，HCO 心电图：窦性心律，电轴右偏。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例2】男性，72 岁。间断咳嗽、咳嗽10 年，活动后气短2 年，呼吸困难加重1 患者10年前始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄 脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续1 年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前，胸部X 线片示“双下肺纹理增粗紊乱”， 肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEV 改善率6％(120m1)”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1 天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、 咯血，无发热。既往体健，否认高血压、心脏病病史。吸烟30 余年，20 支/日。子女身 体健康，无遗传病家族史。 查体：T36.3。P100 次/分，R23 次/分，BPl35/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹， 浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音， 左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰性啰音及胸膜摩擦音。心率100 听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbl35/L，WBC8.510 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例3】患者，男性，65 岁。咳嗽、咳痰、喘憋30 年，心悸10 年，加重伴双下肢 水肿1 30年前，患者间断咳嗽、咳痰、喘憋，每年发作3～4 个月。10 年前，出现劳累后 医路行2016 年临床实践技能辅导之课前作业 内部资料，务必妥善保存！ 发憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解。1周前因感冒，发热、咳嗽、心悸加重，伴双下 肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰。无高血压、冠心病、糖尿病病史。 吸烟30 年，平均每天2 查体：T37.5，P102次/分，R24 次/分，BP110/70mmHg。神清，皮肤无黄染，肝 颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音，心 率102 次/分，律齐。腹无异常，双下肢水肿。 特检：肺功能：FEV /FVC为50％，FEV /L，N94％。尿常规(-)。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例4】女性，23 岁。反复咳嗽1 年，胸闷、气短1 患者1年前受凉后出现咳嗽，多为干咳，有时夜间咳醒，偶有少量白色泡沫痰，症 状持续1 周后自行缓解。此后咳嗽反复发作，多为干咳，与雾霾天气、接触刺激性气味 或“感冒”有关，可自行或经治疗(具体不详)后缓解。1 天前在田地焚烧秸秆后出现胸 闷、气短，活动后加重，因症状持续不缓解入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正 常，体重无明显变化。既往体健，否认传染病接触史。无烟酒嗜好，未婚未育，月经正 常。母亲有“慢性荨麻疹病史”。 查体：T37。P102 次/分，R24 次/分，BP120/80mmHg。轻度喘息貌，皮肤湿润，浅 表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音， 呼气相延长，可闻及哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率102 肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb134g/L，WBC7.5l0 l2 /L，分类正常，Plt24510 92％。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例5】女性，46 岁。间断喘息5 年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3 患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试 验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有 发作，多在秋季，持续约3～4 周，使用。入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3 前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7 年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T37.6，P95 次/分，R25/分，BP125/80mmHSo 神志清楚，皮肤黏膜未见出血 点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺 可闻及较多哮呜音。心界不大，心率95 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平 医路行2016 年临床实践技能辅导之课前作业 内部资料，务必妥善保存！ 软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb156g/L，WBC8.510 胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例6】男性，54 岁。反复咳嗽、咳痰10 年，气短2 年。再发伴发热6 患者10年前始出现阵发性咳嗽、咳黄白色黏痰，偶痰中带血丝。经减少吸烟量及对 症治疗后症状减轻。此后上述症状于受凉、劳累后反复发作，体位变换时咳痰较多。曾 于当地医院行胸部X 线片检查示“肺纹理增粗、紊乱”。2 年前逐渐出现活动后气短。6 天前受凉后再发咳嗽、咳黄色脓痰。量约100～150m1/d，伴明显气短，发热，体温38.6， 无咯血、胸痛，自服“阿莫仙”无明显效果。发病以来精神、食欲、睡眠欠佳，大小便 正常，近2 个月体重下降约2kg。吸烟26 年，30 支/日，偶有饮酒。否认传染病接触史， 无遗传病家族史。 查体：T38.5，P80 次/分，R22 次/分，B1l28/86mmHg。体形消瘦，浅表淋巴结未 触及肿大。口唇无发绀。胸廓略呈桶状，双侧肋间隙增宽，触觉语颤稍弱，呼吸音减弱， 双下肺可闻及中量中细湿啰音，心率80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平 软，肝脾肋下未触及。可见杵状指，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hbl38g/L，RBC4.510 12 /L，WBCll.910 /L，N0.88，Plt24910 /L。血糖、电解质及肝、肾功能正常。胸部CT：双下肺多发大小不等薄壁囊腔，周围可见斑片状渗出性病变，边缘不清， 肺门及纵膈未见异常。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例7】男性，32 岁。间断咳嗽、咳痰，痰中带血1 年，咯血2 小时。 患者1 年前受凉后出现咳嗽，咳少许脓性痰，伴痰中带血，约5～10ml/d。无发热、 胸闷、胸痛。数天后痰自行消失。后上述症状曾间断出现3 次，均自行好转。1 雨后再次咳嗽、咳黄脓痰，量约20～30ml/d，伴痰中带血。口服“抗生素”(具体不详)后病情无明显改善。2 小时前用力大便后咯整口鲜血约200ml，伴心悸、头晕、急诊入院。 本次发病以来精神、饮食可，睡眠及大小便正常，体重无明显变化。幼年时曾患“麻疹 肺炎”。否认肺结核、心脏病病史。无药物过敏史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T37.7，P94 次/分，R24 次/分，BPl06/76mmHg。消瘦，口唇无发绀，胸廓 无畸形，双肺叩诊清音，双下肺可闻及少许细湿啰音。心界无扩大，心率94 未闻及心脏杂音，腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbl23gg/L，RBC4.1110 12 /L，WBC 12.310 /L，N0.85，杆状核0.08，P1t25510 胸部X线片：双下肺纹理增粗紊乱，左下肺可见小囊状透亮区，其内可见液平，双 下肺多发斑片状影。 医路行2016 年临床实践技能辅导之课前作业 内部资料，务必妥善保存！ 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例8】男性，37 岁。间断咳嗽、咳痰、痰中带血5 年，咯血2 小时。 患者5 年前开始间断出现咳嗽、咳痰，痰量不多，为黏痰或脓性痰，有时痰中带血。 年前曾行胸部X线片检查示：“右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见透亮区”，多次查 痰抗酸杆菌阴性。给予抗感染及止血治疗症状可好转。2 小时前突然咯鲜红色血液，量 约200ml。无发热、胸痛及呼吸困难，急诊就诊。发病以来食欲、大小便及睡眠正常， 体重无明显变化。10 年前患右上肺结核，抗结核治疗1 年后痊愈。否认高血压、心脏病、 糖尿病病史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。 查体：T36.4，P82 次/分，R20 次/分，BPl36/80mmHg。睑结膜无苍白，浅表淋巴 结未触及肿大，颈静脉无怒张。右上肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率82 齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。未见杵状指。实验室检查：血常规：Hbl23g/L，RBC4.1110 12 /L，WBC8.510 /L，N0.78，P1t12510 胸部X线片：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影，与3 年前胸片比 较无明显变化。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例9】男孩，7 岁。发热6 天，咳嗽5 患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5。5 天前开始咳嗽，到医院就 诊，化验血常规WBCl0 /L，中性分叶核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为“上呼吸道感染”。口服阿莫西林治疗几天来患儿持续发热，体温波动在38.5～40，咳嗽逐渐 加重，有痰，咳嗽时偶伴呕吐，无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊，拍胸片示右肺 中叶片状浸润阴影，为进一步检查收入院。病后进食差，大小便及睡眠均正常。既往体 健，否认药物过敏史。按时预防接种，平素无偏食，家族中无类似发热患者。 查体：T39.5，P130 次/分，R32 次/分，BP90/60mmHg。急性病容，皮肤未见出血 点及皮疹。浅表淋巴结无结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血。双肺未闻及干湿性啰音。 心界不大，心率130 桫分，律齐，未闻及腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无 水肿。颈项软，Kemig 征(-)，Babinsh 定验室检查：血常规：Hbl26g/L，RBC4.01012 /L，WBC9.010 /L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，P1t30510 反应蛋白(CRP)56mg/L。要.求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别 列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例10】男性，36 岁。发热伴咳嗽、咳痰3 患者3天前劳累后出现发热、寒战，最高体温38.8，伴咳嗽、咳痰，痰为少量黄 色黏痰，无臭味。无咯血、胸痛、呼吸困难。今日门诊血常规示Hbl22g/L，WBCl3.5 医路行2016 年临床实践技能辅导之课前作业 内部资料，务必妥善保存！ /L。胸部X线片示“右下肺 大片状致密影，未见空洞及胸腔积液征象”。发病以来食欲正常，大小便如常。既往体健， 无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T38.4，P95 次/分，R24 次/分，BPl25/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹， 浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未 闻及干湿性啰音。心界不大，心率95 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软， 无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查：动脉血气分析pH7.52，PaCO 58mmHG。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例11】男性，46 岁。发热、咳嗽、咳痰4 患者4天劳累后出现发热、咳嗽，咳少量黄脓痰，最高体温38.5，并间断出现痰 中带血，伴右胸钝痛，咳嗽时明显。自服“阿莫西林、复方甘草合剂”，病情无明显缓解。 发病以来精神、食欲、睡眠、大小便正常，体重无明显变化。平素体健，上小学时患“肺 结核”，已治愈。吸烟30 年，10～20 支/日。偶饮酒。无遗传病家族史。 查体：T38.9，P88 次/分，R20 分/次，BPl30/82mmHg，浅表淋巴结未触及肿大， 口唇无发绀。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，右上肺 可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音和胸膜。心界不大，心率88 次/分，律齐，各瓣膜听诊 区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hbl38g/L,WBCl3.210 /L。血糖、电解质、肝肾功能正常。 胸部X 线片：右肺上叶斑片状影，其内见支气管充气征，余肺及纵隔未见异常。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例12】患者，男，23 岁。咳嗽、发热1 个月。 患者1 月前无明显诱因出现间断咳嗽，偶痰中带血丝。伴低热，午后明显，体温波 动在37.1～38.4。曾口服“头孢菌素”治疗半月无效。发病以来，食欲差，睡眠不佳， 夜间盗汗，大小便无明显异常，体重下降约4kg。无吸烟史。 查体：T37.8，P80 次/分，R16 次/分，BP110/70mmHg。消瘦，皮肤黏膜无出血点。 双侧颈部及腋窝可触及数个黄豆大小的淋巴结，质软，无压痛。巩膜无黄染。唇无发绀。 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80 未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血WBC8.510 /L，N0.64，血钾3.0mmol/L。胸片示双肺均匀弥漫分布直径1～2mm 的小结节影。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 医路行2016 年临床实践技能辅导之课前作业 内部资料，务必妥善保存！ 【例13】女性，39岁。咳嗽、咳痰伴发热20 患者20天前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味，伴发热，体 温37.6～37.8，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常，无畏寒、寒战、头痛、盗 汗。口服“头孢菌素”及“止咳祛痰药物”效果欠佳。3 天前出现痰中带血，为鲜红色 血丝和暗红色血块，咯血量1～5ml/日不等，无胸痛、呼吸困难，无鼻衄。发病以来， 精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。1 年前在外院确诊为系统 性红斑狼疮，一直口服泼尼松治疗，未定期到医院随诊。否认传染病接触史，无烟酒嗜 好，无遗传病家族史。 查体：T37.1，P80 次/分，R18 次/分，BPl28/76mmHg。神志清楚，营养中等，皮 肤黏膜无黄染，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓形态正常，呼吸动度正常， 双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音， 心界不大，心率80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋 下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb112g/L，RBC3.510 12 /L，WBC6.310 /L，NO.52，L0.47，P1t20510 ESR72mm/h，痰涂片革兰染色(-)。胸部X 线片：右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞，未见液平。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例14】男性，28 岁。咳嗽伴右侧胸痛10 天，加重并活动后气促5 患者10天前无明显诱因出现干咳，伴右侧胸部疼痛，多于深吸气时明显，伴盗汗， 无咳痰、咯血、发热。经头孢呋辛抗感染治疗无效。5 天前开始出现活动后气促，休息 后可缓解，不伴喘息。自发病以来，精神、食欲正常，睡眠尚可，大小便未见异常，自 觉体重有所减轻(未具体称量)。平素体健，否认传染病接触史，无外伤手术史。无烟酒 嗜好。无遗传病家族史。 查体：T37.3，P93 次/分，R20 次/分，BPll8/71mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿 大，胸廓基本对称，右侧呼吸动度减小，语颤减弱，右侧肩胛线 肋间以下叩诊呈浊 音，右下肺呼吸音消失，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率93 次/分，律齐，心脏 各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规Hbl28g/L，RBC4.68 10 12 /L，WBC7.0 10 /L，N0.68，L0.28，P1t348 10 /L，ESR75mm/h。肝肾功能未见异常。胸部X线片示右侧中等量胸腔积液。 胸水常规示外观黄色微混，Rivslta 试验(+)，细胞总数9.110 /L，有核细胞数120010 /L，单核细胞0.86。胸水ADA57U/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例15】男性，75 岁。间断咳嗽、咳痰伴发热3 个月，加重1 患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰及发热，胸部X 线片示“右上肺炎”。经抗 医路行2016 年临床实践技能辅导之课前作业 内部资料，务必妥善保存！ 感染治疗后发热、咳嗽症状明显好转。复查胸部X线片示肺部阴影明显吸收，但仍有刺 激性咳嗽，且镇咳药治疗效果欠佳。1 周前咳嗽症状再次加重，伴黄痰及发热，体温38.5。 血常规示Hbl45g/L，WBCl4.510 /L，N0.87。胸部X线片示“右上肺大片阴影，水平裂 上移，右上肺容积减少”。给予静脉点滴“头孢菌素”后体温逐渐下降。自发病以来，食 欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病病史。 吸烟30 余年，每日20 支。爱人及子女身体健康，否认遗传病家族史。 查体：T36.6，P78 次/分，R18 次/分，BP110/80mmHg。一般情况可，口唇无发绀， 浅表淋巴结未触及肿大。右上肺叩诊浊音，呼吸音减弱，语音共振减弱，双肺未闻及干、 湿性啰音。心界不大，心率78 次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛， 肝脾未触及。双下肢无水肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例16】女性，65 岁。发现肺部阴影2 年，胸闷2 患者2年前体检摄胸片发现左下肺直径约1.5cm 的结节影，边缘清晰，未按照医嘱 行胸部CT 检查及定期复查。2 周前自觉左侧胸闷，无发热、咳嗽、咯血、胸痛。于当地 医院行胸片检查示中等量胸腔积液，胸腔穿刺抽出约600ml 血性液体。发病以来，大小 便正常，体重无下降。无烟酒嗜好。子女身体健康，无遗传病家族史。 查体：T37.6，P85 次/分，R21 次/分，BP120/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹， 浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，左侧肩胛线 肋间以下叩诊呈实 音，呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率85 未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双手未见杵状指，双下肢无水肿。 实验室检查：胸水常规：比重1.026，细胞总数1200010 /L，有核细胞数170010 /L，多核细胞0.24，单核细胞0.76，胸水总蛋白35g/L，LDH214U/L，ADAl4U/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例17】男性，44 岁。咳嗽、咳痰伴发热1 患者1周前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄色脓痰，伴畏寒、发热、胸闷，体温最高 达39.5，无咯血。院外自行口服复方乙酰氨基酚片、阿莫西林，症状无明显缓解，且 逐渐出现气短。自发病以来，精神差，睡眠可，大小便未见异常，体重无明显变化。平 素体健，否认传染病接触史。吸烟20 余年，20 支/日。偶有饮酒，无遗传病家族史。 查体：T38.8，P99 次/分，R30 次/分，BP118/70mmHg。急性热病容，精神差。口 唇轻度发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。扁桃体无肿大。双下肺叩诊稍浊，双肺呼吸 音粗，双下肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大，心率99 /分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：Hb128g/L，RBC4.6810 12 /L，WBCl0.010 /L，N0.89，Pld291医路行2016 年临床实践技能辅导之课前作业 内部资料，务必妥善保存！ /L。肝肾功能无异常。胸部X线片：双肺纹理增多，双下肺可见斑片状阴影。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例18】男性，72 岁。反复咳嗽、咳痰、喘息16 年，再发伴发热1 患者16年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰，喘息。无发热、心悸。此后上述 症状反复发作，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间约3 个月，经抗灸、止 咳、平喘等治疗，病情可逐渐好转。1 周前患者因受凉再发咳嗽，咳少量黄脓痰，轻微 活动后即感喘息，伴发热，体温最高39.2。外院血常规示“WBC9.410 /L，N0.92”。经抗感染治疗后，体温降至37.0～38.0，但其他症状缓解不明显。本次发病以来，精 神、食欲、睡眠差，需高枕卧位，大小便未见异常，体重无明显变化。平素体健，否认 传染病接触史。吸烟50 余年，20 支/日，饮白酒约40 年，100g/日。无遗传病家族史。 查体：T37.5，P99 次/分，R24 次/分，BP135/80mmHg。急性病容，呼吸急促，精 神差。口唇轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音稍 低，双下肺可闻及散在细湿啰音，偶闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心 率99 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下 肢无水肿。 辅助检查：血常规Hb163g/L，RBC5.3210 12 /L，WBC7.710 /L，N0.82，Plt29110 40mmHg，PaCO 84％。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例19】男性，67 岁。突发心悸伴气促5 小时。 患者5 小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既 往有“急性广泛前壁心肌梗死”2 年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40 年，每天30 支。无遗传病家族史。 查体：T36，P96 次/分，R24 次/分，BP100/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发 绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左侧第五 肋间锁骨中线 次/分，心律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无 压痛，肝脾未触及，移动性浊音(-)。双下肢无水肿。 实验室检查：入院后急查CK250 U/L，CK-MBl8 根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例20】男性，35 岁。反复发作心悸5 年，再发半小时。 患者5 年前开始多次于运动中出现心悸，呈突发突止，持续约1 小时，无胸痛、大 汗、黑蠓、晕厥，症状可自行终止。近期上述症状发作频繁，半小时前再发心悸，为进 医路行2016 年临床实践技能辅导之课前作业 内部资料，务必妥善保存！ 一步治疗入院。发病以来，食欲良好，睡眠尚可，大小便正常，体重无变化。无高血压病史，无药物过敏史及手术、外伤史。吸烟10 年，5～10 支/日。无类似疾病家族史。 查体：T36.2，P176 次/分，R18 次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀。 双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率176 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 心电图检查(发作时)如下： 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例21】男性，67 岁。反复发作心悸2 年，加重1 个月。 患者2 年前晨练时出现心悸，持续约2 小时后自行缓解，以后类似发作反复出现。 个月心悸发作较前频繁，伴胸闷，持续时间延长至4～6小时方能自行缓解，发作时 多次查心电图一致(如下图)。既往高血压病史10 余年，最高血压160/100mmHg，坚持服 药治疗，血压控制尚可。吸烟30 年，15～20 支/日。无遗传病家族史。 查体：T36.2，P98 次/分，R18 次/分，BP156/96mmHg。神志清楚。口唇无发绀， 甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112 次/分，律不齐，各瓣膜听 诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 发作时心电图如下： 尿蛋白定量：220mg/d。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例22】男性，46 岁。突发胸痛1 小时。 患者1 小时前无诱因突发胸骨后疼痛，伴大汗、恶心，紧急送往医院。途中突然意 识丧失，无四肢抽搐，送诊医生立即给予胸外按压后意识恢复，胸痛持续不缓解。起病 前精神尚可，饮食正常，睡眠稍差，大小便正常。3 年前体检发现血压升高，最高为 166/98mmHg，未诊治。否认高血压家族史及猝死家族史。吸烟20 年，每天10～15 查体：T36.3，P96次/分，R18 次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀。 颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界无扩大，心率96 次/分，律不齐， 心音低钝，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无 水肿。 心电图：V 导联ST段弓背向上抬高0.5mV，并可见提前出现的宽大畸形的QRS 根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例23】男性，74 岁，反复胸痛4 天，加重5 小时。 医路行2016 年临床实践技能辅导之课前作业 内部资料，务必妥善保存！ 患者4天前步行时出现心前区疼痛，为胸骨后闷痛，无放射，持续10 分钟，休息后 可自行缓解。之后主述症状反复发作。5 小时前囱情绪激动再发胸痛，程度较前剧烈， 无出汗，无恶心、呕吐，无心悸、头晕，急诊入院。发病以来精神、饮食可，睡眠较差， 大小便正常，体重无变化。既往糖尿病15 年，口服降糖药，空腹血糖控制在8～12mmol/L， 小时血糖12mmol/L。无烟酒嗜好。查体：36.5，P66 次/分，R18 次/分，BP110/60mmHg。神志清楚，双侧颈动脉未闻 及血管杂音，双肺底可闻及少量细湿啰音。心率66 次/分，律齐，心音低钝，心尖部可 。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可触及。 心电图(入院时)：见下图。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例24】男性，65 岁。发作性胸痛3 天，加重4 小时。 患者3 天前劳累后出现发作性心前区钝痛，放射至颈部和左上臂，持续5～10 分钟， 舌下含硝酸甘油片后可自行缓解，未就诊。4 小时前上述症状加重，呈压榨性剧痛，伴 胸闷、心悸、恶心，无呕吐，含硝酸甘油2 片后无缓解，遂送来急诊。患病以来无发热 及咯血，大小便正常。既往无高血压及糖尿病病史。吸烟史40 年，约20 查体：T36.7，P58次/分，R18 次/分，BPl20/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀， 颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率58 次/分，心律 不齐，心音减弱，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：肌钙蛋白T(cTnT)1.0ng/ml(正常值＜0.05ng/ml)。HDL-C0.53mmol/L， LDL-Cl.9mmol/L。心电图：窦性心律，PR 间期固定，部分P 波后无QRS aVF导联可见病理性Q 波及ST 段呈弓背向上抬高。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例25】女性，56 岁。反复发作性胸痛2 患者2年来反复出现发作性胸骨后疼痛，呈压迫感，多因情绪激动或劳累诱发，每 次发作3～5 分钟，休息后症状可自行缓解，无头晕、头痛，偶有腹胀、反酸，曾到当地 医院就诊，多次做心电图大致正常。患病以来，生活和活动如常，睡眠可，大小便正常， 体重无变化。既往有糖尿病病史，口服降糖药及控制饮食治疗。无药物过敏史。 查体：T36.5，P80 次/分，R18 次/分，BP130/70mmHg。神志清楚。无颈静脉怒张， 双侧颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率80 心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。实验室检查：CKl75U/L，CK-MB8U/L，cTnT0.02 ng/ml。空腹血糖7.8mmol/L。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 医路行2016 年临床实践技能辅导之课前作业 内部资料，务必妥善保存！ 【例26】女性，66岁。发作性胸痛10 年，加重1 患者10年前快步行走时出现心前区闷痛、压迫感，伴气短、乏力、大汗，无头晕、 头痛、恶心、呕吐，休息5～6 分钟后自行缓解。此后间断有类似发作，性质同前。多次 查心电图大致正常。近1 周，因情绪激动上述症状频繁发作，伴左上肢不适，最多时每 日发作2～3 次。发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体无明显变化。既往高血压病史 20 年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗。否认糖尿病史。无烟酒嗜。其母亲患高血 查体：T36.8，P70次/分，R18 次/分，BP156/96mmHg，神志清楚，口唇无发绀， 颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝肋下未触及，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，、、aVF 导联ST 段压低0.1～0.2mV。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例27】男性，52 岁。突发胸痛2 小时。 患者2 小时前干农活时突发胸痛，以胸骨后为著，向左前臂放射，伴大汗、气短， 持续不缓解，急诊送医院。否认高血压病史，无胃病、肝病病史，吸烟30 年，20 否认高血压及心脏病家族史。查体：T36.6，P90 次/分，R22 次/分，BP130/76mmHg。神志清楚，口唇无发绀， 双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未 闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾助下触及。双下肢无水肿。 心电图：窦性心律，V ，导联ST段弓背向上抬高0.5mV。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例28】男性，57 岁。发现血压增高10 年，劳累后胸闷1 年，加重2 患者10年前因发作性头晕就诊当地医院，查体测血压170/100mmHg，无颜面水肿， 无多尿、乏力，无心悸，无体重增加。间断服用左旋氨氯地平治疗，血压波动在140～ 170/76～100mmHg，能胜任日常工作。1 年来常因工作繁忙而感胸闷，休息后能缓解，2 天来胸闷加重。吸烟30 年，20 支/日，偶饮少量红酒，其母亲及大姐患高血压。 查体：T36.4，P96 次/分，R18 次/分，BP160/90 mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未 触及肿大。口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖 搏动点位于第6 肋间左锁骨中线 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 心电图检查：窦性心律，R v5 3.0mV，R v5 vl=4.5mV，伴有ST-T 改变。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 医路行2016 年临床实践技能辅导之课前作业 内部资料，务必妥善保存！ 【例29】男性，60岁。头晕10 年，加重伴心悸、气短3 个月。 患者10 年前囚“感冒”出现头晕、头痛，就诊时测血压160/100mmHg，间断服用“罗 布麻”治疗。10 年来间断头晕或头痛，偶测血压，最高200/120mmHg，能胜任体力劳动。 年规律服用“复方降压片”，血压波动于160～180/90～100mmHg。3个月前开始出现 耕地时感头晕、心悸、气短，休息5～10 分钟即可好转，为进一步治疗入院。既往无糖 尿病、肾病病史，无药物过敏史。吸烟30 年，20～30 支/日，不饮酒。其母患高血压， 数年前死于“脑出血”，子女身体健康。 查体：T36.4，P65 次/分，R22 次/分，BPl70/96mmHg。神志清楚，体型偏胖(身高 162cm，体重76kg)，自动体位。甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，双肺底可闻及少许湿性 啰音。心尖搏动位于第6 肋间左锁骨中线cm 处，呈抬举性搏动，心率65 ，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音及S30 未触及，腹部未闻及血管杂音，双下肢无水肿。实验室检查：Crl116 μmol/L ，BUN9mmol/L；血 136mmol/L，Glul2.2mmol/L(空腹)，血脂TG4.2mmol/L，LDL-C3.3mmol/L，HDL-C0.7mmol/L。尿常规： 蛋白(+)，尿糖(++)，胸部X 线片如图。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列 出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 【例30】男性，59 岁。反复头晕、头痛4 年，加重2 患者于4年前劳累后出现头晕、头痛，多次测血压140～160/90～110mmHg，无视物 旋转、耳鸣，无颜面水肿、多尿、乏力，无体重增加，诊断为“高血压”，给予口服“降