执业实践技能150题含完整解析_公务员考试_资格考试/认证_教育专区。1 号题 第一站：病史采集：男，21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。 一， A 根据主诉以及相关鉴别诊断 1， 病因，诱因，饮食情况，劳累，精神紧张等等 2， 腹痛的主要特点：腹痛的
1 号题 第一站：病史采集：男，21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。 一， A 根据主诉以及相关鉴别诊断 1， 病因，诱因，饮食情况，劳累，精神紧张等等 2， 腹痛的主要特点：腹痛的性质，部位，程度，发生时间，是否与体位，呼吸的关系 3， 恶心呕吐的程度，呕吐的频率，呕吐前的有什么不适，近期的排便怎么样？ 4，一般情况，大小便怎么样？睡眠怎么样？ B，诊疗经过 1，是否到医院检查过？检查的情况怎么样？ 有没有服用什么药物？治疗情况怎么样？ 二，相关病史 ，药物过敏史 以前是都胃肠道病史，胆道病史，糖尿病已经胰腺病史。 病历分析是十二指肠溃疡 1，诊断依据 2，鉴别诊断，急性胃炎，急性胰腺炎，胃癌 第二站：体格检查是血压测量， A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作 B、考生操作：测血压 先检查水银柱是否在“0”点。 被检者肘部置于心脏同一水平。气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向 下、向上均可），其下缘在肘窝以上约 2～3cm。 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，）。向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱 再升高 20～30mmHg 后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。 C、查体结束爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作 向考官报告测得实际血压读数（先报收缩压再报舒张压）， 颈部部淋巴结检查， A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作 B、颈部淋巴结。 一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检者正确体位、姿势。 检查者先将自己的双手揉擦暖和，然后将手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。一般顺序：耳前、耳 后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。 肺底移动度 查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作 叩肺下界移动度 ①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼 吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。 ②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线 上肺下界的最高点。 ③最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的。一般为 6-8cm 脾触诊 查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作 ①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第 7～10 肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部， 与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。 ②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。 ③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下 2cm，为轻度肿大；超过 2cm 至 脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。 Brudzinski 征。 被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作 时，观察双膝关节是否会有屈曲状。 基本操作，腹穿。 1)术前嘱排尿术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、 平卧位或侧卧位。 (2) 穿刺点： ①左下腹脐与髂前上棘连线 交点，此处不易损伤腹壁动脉； ②脐与耻骨联合连线cm 处，此处无重要器官且易愈合； ③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺； ④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在 B 超引导下定位穿刺。 (3)常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以 2%利多卡因作局部麻醉。 (4) ①左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以 45 度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔 ②也可直接用 20ml 或 50ml 注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用 8 号或 9 号针头，并于 针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量 并送检。肝硬化腹水病人一次放液不超过 3000ml。 ③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔 3 分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者 需加用腹带加压包扎。 第三站：正常心电图，右侧气胸 2 号题 【第一站】 病史采集：发热，右颈部包块 诊断：霍奇金淋巴瘤 评分要点：(总分 15 分) 一、问诊内容(13 分) (一)、现病史(10 分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8 分) 1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2 颈部包块发展速度，与吞咽的关系 3 发病诱因及伴随症状 ,有无淋巴节肿大 2 分 4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？ 5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2 分 2、诊疗经过（2 分） 1 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1 分 2 服用过何种药物？效果如何？ 1 分 (二)其他有关病史（3 分） 1、药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史 病例分析： 诊断：腹股沟斜疝，肠梗阻 诊断依据： 1.腹股沟区包块触痛明显，不能还纳。 2.肠鸣音亢进，停止排气排便。 3.病史 鉴别诊断： 1、睾丸鞘膜积液 2、睾丸肿瘤 3、交通性鞘膜积液 进一步检查： 1、腹部 X 线、腹部 B 超并检查肿块、前列腺 2、急诊手术前的常规化验检查、血生化、凝血时间、肝肾功能、心电图 治疗原则： 1、积极做好术前准备。 2、急诊手术。 【第二站】 体格检查： 1、皮膚彈性以及水肿的檢查 5 分 弹性皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或 上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓 慢。3 分 水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水 肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。 根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。2 分 2、心脏的叩诊 心脏间接叩诊（7 分） ⑴ 叩诊手法、姿势正确 以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊的部位，或被检查者取坐位时，扳指与肋间垂直，当被检查者 平卧时，扳指与肋间平行 ⑵ 心脏叩诊顺序正确 ① 先叩左界，后右界，由上而下，由外向内，左侧在心尖搏动外 2-3cm 处开始叩 诊，逐个肋间向上，直至第 2 肋间（1 分） ② 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上，直至第 2 肋间（1 分） ⑶ 叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3 分） 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外 2-3cm 处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨 中线垂直距离，再逐个肋间向上，直至第 2 肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点 画成连线，正常人心相对浊音界如下表： 右界（cm） 肋间 左界（cm） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 （左侧锁骨中线cm） ① 方法和结果正确（3 分）②方法和结果基本正确（2 分）③方法和结果基本正确，画出心浊音界不正 确（1 分） 3、腹部体表标志，腹部四分法(10 分) 考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10 分）。 A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、视诊方法正确（4 分）； 检查者站在被检查者右侧（1 分），首先检查者俯瞰正视全腹（1 分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全 腹（1 分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5 分），自侧面沿切线 分）。 C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4 分） 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对 1 个得 0.5 分，答 对 6 个或以上满分）（2 分）； 分区法：4 区法、9 区法、7 区法（2 分）； D、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 (3)提问（3 分） 病理性全腹部膨隆可见于什么情况？ 答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1 分）；肠积气（如肠梗阻）（1 分）；腹内巨大包块（1 分）等 疾病。 四区分法 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部 吸痰术（在医学模拟人上操作）(20 分) (1)操作前准备(2 分)； 电动吸引器 1 架、多头电插板、治疗盘、1 次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。 (2)装置吸痰器操作正确； 接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。 (3)模拟人体位正确 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。 (4)吸痰过程操作正确 操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管， 插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4 分） 一次吸痰持续时间15 秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到 吸净，操作流畅（4 分）。 (5)提问：吸痰术注意事项 答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰 不畅，及时吸痰。 4 号题苗圃医学社区 n： 1 病史采集： X,女性，左膝关节疼痛 X 天，加重 3 天 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（8 分） （1）每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节。2 分 （2）疼痛性质，全身其他关节疼痛情况，有无双膝活动障碍。2 分 （3）疼痛缓急因素。1 分 （4）发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹。2 分 （5）二便、睡眼、饮食及体重变化。1 分 2、诊疗经过 2 分 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查（双膝 X 线）关节痛经过何种治疗，效果如何？1 分 （二）相关病史（3 分） 1、有无食物、药物过敏史？ 2、与该病有关的其他病史：有无结核病史及风湿病史？1.5 分 2.病例分析： 男性，56 岁，咳嗽。痰中带血 2 月. 评分要点：(总分 22 分) 一、诊断及诊断依据 (一)诊断(4 分) 支气管肺癌 4 分 (二)诊断依据(4 分) 1 男性患者，40 岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史 1 分 2 查体：右下肺叫诊浊音,语颤减弱 1 分 3 有肺外非转移症状(杵状指) 4 X 线检查：肺占位 二、鉴别诊断(5 分) 1 肺结核 2 分 2 支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 2 分 3 肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤 三、进一步检查(5 分) 1 痰液脱落细胞学检查 2 CT 3 支气管镜检查 四、治疗原则(4 分) 1 外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等 2 分 2 放射治疗 3 化疗、免疫治疗和中医中药治疗 1 分 得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌 3 体格检查： 脉搏的测定、心脏的触诊、肝脏的触诊（单、双手法） 1 脉搏的测定（4 分） 一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉 率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2 分 检查脉搏，至少计数 30 秒。 2 心脏的触诊（8 分） 为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及 做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8 分）。 A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、心尖搏动触诊手法正确触诊手法正确（3 分）考生先将双手搓擦暖和（1 分），然后用右手全手掌开始检 查，置于心前区（1 分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1 分），也 可用单一手指指腹触诊。 指出被检查者心尖搏动最强点正确（1 分） 心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分） C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4 分） 心脏震颤触诊（1 分） 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。 心包摩擦感触诊（3 分） 触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第 3－4 肋间触诊（2 分），能说出如何让触诊满 意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2 分） D、检查结束爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 (3)提问（1 分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？ 答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖 瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。 考官提问补充： 心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。 3 肝脏的触诊（单、双手法） 考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量 （沿右锁骨中线 分） A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、肝脏触诊（6 分） 单手触诊手法正确（4 分） 首先将自己双手搓擦暖和（1 分），检查者站在其右侧（1 分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与 肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1 分）。随被检查者呼气时，手指压 向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1 分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘 滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 双手触诊法正确（2 分） 检查者右手位置同单手触诊手法（1 分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手 向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1 分）。 C、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 技能操作： 手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消毒 ★ 典型例题：患者女性 40 岁，需做左半结肠切除手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医 学模拟人上操作）（20 分） 爱伤意识，告之患者相关注意事项，取得患者配合。 (1)消毒区域（范围）选择正确（4 分）； 消毒范围：下至大腿上 1／3、会阴部，上至乳头连线)持消毒器械方法正确 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4 分）。 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。 (4)穿手术衣（3 分）。 双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。 (5)戴无菌手套（5 分）。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套 5 指插入戴好。(2 分) 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖 口上。（3 分） 贵州 4 号题苗圃医学社区 1、病史采集:患者女，３７岁，发热，咳嗽，咳痰２天入院。 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：大叶性肺炎 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（8 分） （1）发作诱因：有无受凉、劳累等。 （2）发热情况：热型、具体体温、有无寒战。 （3）咳嗽、咳痰的情况，有无加重和缓解的诱因，痰的性况，量，有无分层及异味。 （4）伴随症状：有无呼吸困难、咯血等 （5）二便、睡眼、饮食及体重变化。1 分 2、诊疗经过 2 分 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查。1 分 （2）经过何种治疗，效果如何？1 分 （二）相关病史（3 分） 1、有无食物、药物过敏史？1.5 分 2、与该病有关的其他病史：有无结核病史及心肺疾病史，有无烟酒嗜好？1.5 分 病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（大体是这样，好多 记不得了） 病历摘要： 男性，62 岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立 1．5 小时。 1．5 小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断生朦 胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。 查体：T 37．9。C，P l20 次／分，R 28 次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸 形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约 12cm 不规 IIIl 口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较 多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折 失血性休克 (2)诊断依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压 90／50mmH9； 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约 Igcm 不规则创口，与骨折端相通，创口出 血较多； 2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X 线)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。 3．病房处理 (1)继续输血、输液抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁 髓内钉。 4．术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。 第二站：测呼吸（边讲边做），听肺部，视腹部（边做边讲），肩甲角体位，胃手术的消毒范围（边做边 讲，问这个手术是否要备皮） 1 呼吸的测量(口述） 呼吸运动(5 分) 正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2 分 有无呼吸困难。2 分 视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数 30 秒） 2 胸部（肺）听诊（5 分） (1)听诊方法、顺序正确 听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行 对比。 (2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（3 分） 正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。 3 考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法。 A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、视诊方法正确（4 分）； 检查者站在被检查者右侧（1 分），首先检查者俯瞰正视全腹（1 分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全 腹（1 分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5 分），自侧面沿切线 分）。 C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4 分） 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对 1 个得 0.5 分，答 对 6 个或以上满分）（2 分）； 分区法：4 区法、9 区法、7 区法（2 分）； D、查体结束，爱伤意识。 3 肩甲角体位：肩胛骨的最下端称肩胛下角，被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第 7 或 第 8 肋骨水平的标志，或相当于第 8 胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。 4 胃手术的消毒范围（边做边讲，问这个手术是否要备皮：要备皮） 爱伤意识，告之患者相关注意事项，取得患者配合。 (1)消毒区域（范围）选择正确（4 分）； 消毒范围：下至大腿上 1／3、会阴部，上至乳头连线)持消毒器械方法正确（2 分）； 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4 分）。 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。 四号题苗圃医学社区 病史采集：反复发作喘息，加重； 一、问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 病因、诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等 ② 呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 ③ 伴随症状：有无发热、咳嗽、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血 ④ 大便、饮食、睡眠、体重的变化 2 诊疗经过（2 分） ①是否到医院看过，作过哪些检查？1 分 ②治疗用药情况 1 分 （二）相关病史（3 分） 1 是否有药物过敏史 1 分 2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下 肢静脉血栓，职业和吸烟史 2 分 病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查：B 超、乳腺钼靶、肿物穿刺 活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前 10 天服用甲基睾丸酮） 女性，37 岁。右乳房痛 2 年，月经前明显，10～14 天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚， 未触及明显局限性肿块。B 超检查结果见图。 评分要点：(总分 22 分) 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断(4 分) 初步诊断为：乳腺囊性增生。 (二)诊断依据(6 分) (1)病史：周期性的乳房疼痛。2 分 (2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2 分 (3)B 超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。2 分 二、鉴别诊断(4 分) (1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺 炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。 (2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和 B 超检查均未发现肿块，不支 持乳腺肿瘤的存在。 三、进一步检查(4 分) 钼靶 X 线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。 四、治疗原则(4 分) 可以对症治疗，可用中药或中成药调理。 第二站：测呼吸（边讲边做），听肺部，视腹部（边做边讲），肩甲角体位，胃手术的消毒范围（边做边 讲，问这个手术是否要备皮）后面问（生命体征？） 5 号题苗圃医学社区 病史采集：咳嗽、咳痰 根据主诉及相关鉴别问诊： 诱因：上呼吸道感染，劳累等 咳嗽、咳痰的特点：咳嗽的程度，性质，时间长短和节律，音色；痰的颜色，量，是否分层，痰中是否混有 混合物 伴随症状：是否伴发热，胸痛，心悸，呼吸困难，咯血，杵状指 全身症状：发病以来饮食、睡眠、二便，体重变化。 诊疗经过： 是否到医院看过，做过哪些检查，各项检查结果如何？ 服用过何种药物或用过什么治疗方法？效果如何？ 其他相关病史： 是否有食物或药物过敏史 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病支扩等，心血管系统疾病，高血压病史，吸烟史 病例分析： 诊断是前列腺肥大（良性前列腺增生？） 诊断依据：题中应给出老年男性进行性排尿困难，同时伴尿频、尿急，排尿费劲，尿后滴沥，夜尿增多，直 肠指检的结果如前列腺增大，表面光滑，边缘清楚，无触痛等表现。 鉴别诊断： 前列腺癌 尿道狭窄 神经源性膀胱动能障碍 进一步检查：B 超，PSA，尿流率检查 治疗：一般治疗对症治疗 药物治疗：5a 还原酶抑制剂等手术切除 操作：穿手术衣： 带好帽子口罩，鼻孔不外露，头发不外露，洗手，消毒液浸泡,凉干. 一手抓住最上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两 端，轻抖开手术衣，有腰带的一面向外，将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，待巡回 护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口，护士在后面系紧衣带。弯腰，使两侧腰带下垂并离开手术衣表面， 双手交叉提左右腰带并直腰，由护土在身后接过腰带并系紧腰带。 腋窝淋巴结的触诊。 查体前人文关怀，爱伤意识，，告知患者检查的目的及注意事项被检查者取坐位，检查者面对被检查者 检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的 5 组淋巴结，再检查另 一腋窝，检查者右手握住被检查者右手腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触诊右侧腋窝的 5 组淋巴 结，检查结束，感谢被检查者的配合。 6 号题苗圃医学社区 病史采集 咯血 （一 ）现病史 一 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 2 咯血的特点血是咯出还是呕出 咯血发生的急缓咯血量的多少 颜色及性状血中是否有混杂物 3 伴随症状 是否伴有发热盗汗 咳嗽 咳痰 及呼吸困难 是否伴有恶心呕吐腹痛 有无黑便 4 发病以来饮食睡眠 二便 体重的情况 二 诊疗经过 1 是否到医院就诊做过哪些检查 2 治疗用药情况 (二) 相关病史 1 药物过敏史 2 有无心脏病史慢性支气管炎 结核病 全身出血性疾病 病例分析 诊断 水痘 鉴别诊断 1 麻疹 2 风疹 3 猩红热 4 幼儿急诊 进一步检查 1 血尿便常规 2 血生化检查 3 病毒学检查 治疗原则 1 对症治疗发热时退热 药物降温 物理降温 2 皮疹出现后防止继发皮肤感染 07 题 第一站 病史采集 一个下肢水肿 10 天来就诊的病人，既往有冠心病史。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病 史的内容 时间：准备 3 分钟，口述回答 7 分钟 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：右心衰 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一） 现病史（10 分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） （助理医师答出其中 3 项得 8 分） ① 水肿发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法 ② 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血 @ 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 @ 伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿 2 诊疗经过（2 分） ①是否到医院看过，作过哪些检查？1 分 ②治疗用药情况？ 1 分 （二）相关病史（3 分） 1 是否有药物过敏史 1 分 2 与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉 血栓形成、口服避孕药史等 2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分 病例分析 一个 59 岁的女患者，大便后肛门有肿物脱出，伴有便血，肿物可手法帮助复位，血常规阴性 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 内痔伴有出血脱垂(4 分) (二)诊断依据(4 分) 1.典型的病史 大便后肛门有肿物脱出，伴有便血 2. 肿物可手法帮助复位 3.血常规阴性 1 分 二、鉴别诊断(6 分) 1.直肠癌 2 分 2.肛门直肠良性肿瘤 2 分 3. 直肠粘膜脱垂 2 分 三、进一步检查(4 分) 1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤 2.实验室检查 血尿常规及肿瘤标记物检查等 1 分 四、治疗原则(4 分) 1.一般治疗 增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘 2 分 2.止血治疗 2 分 3.手术治疗 痔单纯切除术，必要时采用 第二站 体格检查 1 呼吸运动视诊 正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2 分 有无呼吸困难。2 分 视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数 30 秒） 2 膀胱检查 膀胱触诊一般采用单手滑行法。在患者仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应 详细观察性质，以便鉴别其为膀胱，子宫或其他肿物。膀胱增大多有积尿所致。呈扁圆形或圆形，触之囊性 感，不能用手推移。按压时憋涨有尿意，排尿或导尿后缩小或消失，藉此和妊娠子宫，卵巢囊肿及直肠肿物 等鉴别。有时候用双手触诊法，右手指戴手套插入直肠内向前方推挤，左手四指在耻骨联合上下压，可在膀 胱的深处耻骨联合的后方摸到肿物。 3 脑膜刺激征 考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。 A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、颈强直试验（5 分） 检查方法正确（1 分） 检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复 1-2 次 C、布氏（Brudzinski）征测试（1 分） 检查方法正确（1 分） 被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头 部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。 D 、Kernig 征 （1 分） 嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达 135°以上。阳性表现为 伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。 E、检查束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 脑膜刺激征阳性，提示脑膜病变，脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等 第三站 左上臂肿块，要求切开、缝合 (1)准备工作（2 分） 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉 垫、绷带、胶布，垫枕一只。 (2)消毒（2 分） (3)铺巾（2 分） (4)戴无菌手套（5 分） 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套 5 指插入戴好。 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3 分） 清洗去污，伤口处理（5 分） (5) 切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4 分）； 需缝合 4 针，用持针器打结（助手帮助剪线 分，如果出现假结或滑结不能得分。 (6)缝合后伤口处理（5 分）； 用 75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。 第三站无 8 号题苗圃医学社区 第一站 1：病史采集病史采集：胸前区疼痛 2 月，再发两天 问诊内容： （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 :体力活动，精神紧张 2）、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？ 影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3)、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4)、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ （二）其他相关病史 1 药物过敏史、手术史 2 相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、 2：病例分析 一、诊断及诊断依据 诊断：内痔 诊断依据：没原题猜个大概——1 主要症状为大便时出血，或伴痔核脱出 2 一般无疼痛感觉，中、后期可有 肛门坠胀、瘙痒。如痔核脱出嵌顿，可致肿痛，糜烂、坏死，甚至化脓，继发肛瘘等证。3 般无全身症状。 后期有的可继发贫血、大便困难、小便不易排空等症状。 二、鉴别诊断 1 肛裂 2 直肠脱垂 3 息肉痔 4 锁肛痔 三、进一步检查 1 直肠指诊 2 直肠镜 3 乙状结肠镜 4 血尿便常规 四、治疗原则 1 先要保持大便通畅，进食易消化、少含渣滓的食物。 2 便后要温水坐浴冷冻治疗及物理治疗。 3 对症治疗 4 严重者可手术治疗，包括结扎法、胶圈套扎法、痔切除等 第二站 技能操作：1 甲状腺的检查——当视诊不能明确甲状腺肿大时可进行触诊检查。检查方法为病人取坐位，医 生用右手拇指与食指触甲状腺处，让病人做吞咽动作，如随吞咽运动而上下移动者为甲状腺；另一方面为医 生站在病人的后面，用双手指触摸甲状腺。检查时应注意其大小、硬度、表面是否光滑，有无结节，压痛， 两侧是否对称，有无细震颤等。 甲状腺肿大可分为三度：一度不能看出肿大胆能触及。二度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内。三 度超过胸锁乳突肌。 2 肝脏触诊——肝脏触诊； ①单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被 检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向 前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 ②双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手 向上托推。 3 膝腱反射——检查方法正确：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检 查者以左手托起其膝关节使之屈曲约 120 度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸 展。 体格检查：清创术——1.清洗去污 分清洗皮肤和清洗伤口两步。