执业助理医师实践技能考试辅导

　　执业助理医师实践技能考试辅导(} （一）第二站考试特点及要求 第二站是整个技能考试的核心， 给分的标准完全由受过培训的考官凭对考生的感觉主观 判断，他认为你像一个医生就会给你高分，他认为你根本不像一个医生，就会给你很低 的分。一个合格的医生，首先是一个合格的人，一个有礼貌有涵养的人，其次才是你的 具体操作水平。很多考生不了解这一点，认为自己水平高，牛气哄哄，趾高气扬，这样 的考生可以想象考官可 以给你多少分。有的考生打扮得像一个卖烧饼的，身上脏，还有臭味，考官一看就认为 你不适合做医生， 有的考生不会和考官交流， 没有基本的礼貌， 考官也不会给很高的分。 自 2009 年起体格检查以崭新的多个系统、 分项检查方式考察， 考察点更为全面、 细致， 要求广大考生复习中严格要求自己，全面复习。实践技能具体评分标准主要包括以下 4 项，考生需留意 A、D 两项中与模特或模型的沟通与爱伤意识，共占 1 分，注意不到就 会扣分。 A．查体前，爱伤意识。 （0.5 分）注意态度、语言（告知） 、动怍。 B．检查内容。 C．方法正确（4 分） 。 D．查体结束，爱伤意识。 （0.5 分）注意态度、语言（告知） 、动作。 如何才能在这一站取得高分呢？首先，要把自己打扮成一个合格的医生的模样，一言一 行，一招一式，都要体现一个准医生的样子。穿上干净整洁的白大衣，把听诊器挂在脖 子上，进门一个鞠躬，一个微笑，缓解气氛，心情平静。一定要礼貌！自我介绍：老师 您好：我是※※！从哪家医院来的！什么科室的！临床经验不足，请多关照！ （人情分） 。 第二站的时间较充分，不要慌，一边想一边答！从 2006 年开始，在第二站增加了考核 医德医风，医患关系的内容，查看考生有无“爱伤意识” ，必须引起各位考生的高度重 视。考生要把考试当成实际工作场景，具备对患者的同情、关爱和尊重，在检查或操作 前，主动介绍检查或操作的内容以及患者应当如何配合，在检查中和检查后对患者给予 肯定和感谢等，避免丢 分。答题前一定注意听清楚、听完整考官给出的题义。考生在第二考站如果没有听清楚 考官的读题，可以要求重复读题。不能以口述代替实际操作。具体说来，有以下要求： 1．体格检查 (I)呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态。 (2)脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟。 (3)皿压：检测前要注意检查血压计，看是否打开。 (4)浅表淋巴结： 1)注意顺序：耳前一耳后一乳突区等等。 2)描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等。 3)要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如 ：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股 沟、滑车上淋巴结肿大见于什么？颈部淋巴结肿大破溃见于什么？ (5)皮肤检查为 2009 年大纲新增内容：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑及充血及 出血。 (6)甲状腺／气管：①注意前后手法的区别；②检测侧叶时要注意固定；③考试中可能 会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？气管移位的原因（回答要注意：①患侧移位见于 胸膜疾病；②对侧移位见于血、气、液胸） 。 (7)血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧 同时进行以免中断脑部血供。 (8)胸部 视诊：重点看呼吸频率及节律。 触诊：增加了乳房触诊，要注意：①顺序；②乳房的固定；③胸大肌检查和乳头检查。 胸部触诊要注意：①用掌侧缘；②震颤测定要对称进行，并交叉检测一下；④要注意胸 廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强／减弱说明什么？ 叩诊：①一定要注意叩诊手法；②注意不同体位手法不同；③叩移动度之前要先叩一下 正常肺下界；④要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么。 听诊：要注意：①耳机声音不要放太大，会听不清；②要会分清几种音：支气管呼吸音、 肺泡呼吸音、支一肺泡呼吸音、干哕音，喘鸣音、湿哕音、捻发音、胸膜摩擦音。考试 时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。 心脏： 视诊：注意心前区有无隆起及凹陷。 触诊：心尖搏动位置：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些 情况下会出现。 叩诊： 1)确定锁骨中线)特殊心形的意义要了解。 听诊： 1)听诊区的位置和顺序。 2)心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点。 3)舒张期／收缩期杂音的意义。 4)奔马律的意义。 (9)腹部检查 视诊： 1)注意胃肠型和蠕动波的区别。 2)看腹壁静脉（上腔静脉阻塞、下腔静脉阻塞和门脉高压时的各自特点） 。 3)腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同。 触诊：重点在肝脾触诊。 1)手法。 2)要与患者配合好，嘱其呼吸。 3)了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：①肝大；②肝位置下移。 ） 听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？ (10)神经检查：病理征、脑膜刺激征为重点。 (11)肛门直肠：先试括约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征；了解各检查体 位特点，何时应用何体位 。 2．基本操作技能 有很多考生没有在没有条件开展各种基本操作的医疗单位工作， 根本没有见过这些操作； 另有不少考生虽在大医院工作，但带教老师担心出问题或者病人少，致使刚刚毕业的医 生没有实际操作的机会，导致很多考生心里发虚，洋相百出。为了在短期内提高成绩， 要在考过的考生或有经验的专门培训技能的老师的亲自指导下，多做多练。更为重要的 是，一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到；取物时要注意治疗车上的物 品是否齐全（有治疗车） ，特别是小物件容易遗漏， ，如胶带，棉签，棉球等；开各种包 时要看清内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏；开包时要注意绑包的 带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带人，污染里面的器械；胸腔穿刺包和 腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要洼意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让 胶管跳出；掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取；最好是穿短袖的工作服去 考试，如考隔离衣时卷袖子就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要扣分 了；口罩、帽子没有的话，可以口述，让考官知道你带好了，就不会扣分；每个操作前 都要有一个检查机器的动作。 (1)消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、黏 膜处用何消毒。 (2)戴手套：一定要掌握。 (3)电除颤：①电极位置；②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。 (4)简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期。 (5)心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应） 了解。 ） (6)换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么 办（保持创口不受新的损伤） ；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性 创口还要无菌操作（防止混合感染） 。 (7)手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分。 (8)手术区辅巾法：注意顺序。 (9)吸氧：鼻导管深度（鼻翼到耳垂） ；氧气的湿化；吸氧流量(4-5L)。 (10)吸痰：先将管口关闭，到位盾再打开吸痰；每次吸痰不超过 15 秒。 (11)胃管：要知道适应证；胃管插人多深；如何断定进入胃内。 （大纲无要求， (12)导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开 放尿管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。 （二）体格检查举例、评分标准、答题思路及答题标准讲评 【第二站】 （时间 24 分钟，总分 40 分） 体格检查（时间 13 分钟，满分 20 分） 1．体格检查考题一 (1)题目：锁骨上淋巴结检查 7 分 (2)体格检查考题一评分标准： A．查体前，爱伤意识。态度、语言（告知） 、动作。 B、C．告知被检查者正确体位、姿势（1 分） 。 请被检查者取坐位（或仰卧位） ，考生站在被检查者对面，嘱其头部稍向前屈。 检查手法正确（3 分） 检查者先将自己的双手揉擦暖和（1 分） ，然后用左手触摸被检查者右侧锁骨上淋巴结， 右手触摸被检查者左侧（1 分） ，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部（1 分） 。 D．查体结束，爱伤意识。态度、语言（告知） 、动作。 (3)体格检查考题一答题思路及答题标准讲评： A、D．两项中与模特或模型的沟通与爱伤意识，共占 1 分。 B．医生检查患者，注意两者的位置：考生站在被检查者对面，被检查者取坐位（或仰 卧位） （1 分） 。 C．检查手法正确（3 分） 。 搓手暖手、由浅至深。 2．体格检查考题二： (1)题目：胸膜摩擦感 5 分 (2)体格检查考题二评分标准： A．查体前，爱伤意识。态度、语吉（告知） 、动作。 B、C．检查方法、内容正确。 操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及。 D．查体结束，爱伤意识。态度、语言（告知） 、动作。 (3)体格检查考题二答题思路及答题标准讲评： A、D．两项中与模特或模型的沟通与爱伤意识，共占 1 分 B、C．检查方法、内容正确。 手法同胸廓触诊，注意部位常于胸廓的下前侧部，既然是胸膜摩擦感，自然吸气和呼气 时可触及。 3．体格检查考题三： (1)题目：右肺下界移动度叩诊 10 分 (2)体格检查考题三评分标准： A．查体前，爱伤意识。态度、语言（告知） 、动作。 B．叩诊手指动作、方法正确（5 分） 。 以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（2 分） ，右手中指指 端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节（1 分） ，以右腕关 节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与活动（1 分） ，叩击动作要灵活、短 促，富有弹性，叩击后右手中指立抬起，在同一部位叩诊可连续 2-3 下。 （1 分） C．肺下界移动范围叩诊方法正确（4 分） 被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线 分)，做标记。 然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为 浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点，做标记（1 分） 。 当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼 吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的 肺下界的最高点做标记， 由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度 （1 分） 。 （能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度（正常为 6 -8cm） 。 （1 分） D．查体结束，爱伤意识。态度、语言（告知） 、动作。 (3)体格检查考题三答题思路及答题标准讲评： A、D．两项中与模特或模型的沟通与爱伤意识，共占 1 分。 B．叩诊手指动怍、方法正确（5 分） （一定要掌握，叩诊题目抽中概率较大）方法见上 文（1 分）①正确姿势；②错误姿势；③间接叩诊的姿势；④正确方向；⑤错误方向。 C．肺下界移动范围叩诊方法正确（4 分）肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。 方法见上文。 检查肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。正常人肺下界移动度 6 - 8cm。肺下界移动度减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。 气胸、 胸腔积液、胸膜肥厚或膈肌麻痹时肺下界移动度也减少。 （1 分） （三）基本操作技能举例、评分标准、答题思路及答题标准讲评 1．基本操作技能举例 【第二站】 （时间 24 分钟，总分 40 分） 基本操作技能（时间 11 分钟，满分 20 分） 右半结肠手术前消毒 20 分 2．评分标准 (1)消毒区域（范围）选择正确（4 分） 。 消毒范围：下至大腿上 1/3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线)持消毒器械方法正确（2 分） 。 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4 分） 。 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。 (4)穿手术衣（3 分） 。 双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让 他人系结。 (5)戴无菌手套（5 分） 。 打开手套包， 取出手套， 取出手套， 左手捏住手套反折处， 右手对准手套 5 指插入戴好。 （2 分） 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把 反折部翻至手术衣袖口上。 （3 分） (6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2 分） 答：上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝，下至两乳头连线．答题思路及答题标准讲评： 技能测试大多用医学教学模拟人进行， 方法与体格检查类似。 要注意不要忘记准备工作， 其中戴手套的方法一定要掌握好，因为多数操作都要涉及到。本部分考试仍然要高度注 意爱伤意识，开始时交待操作的意义、目的，希望配合。操作结束时，整理被服。无菌 观念要贯穿始终。 （包括自备的帽子、口罩、 白大衣，操作前穿戴好） 。 本题考的是右芈结肠手术前消毒 20 分 (1)消毒区域（范围）选择正确（4 分） 。 消毒范围：下至大腿上 1/3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。 简单而言，距切口 15cm 都是消毒范围，四肢手术要求跨关节。以下常见手术区消毒希 望大家了解。 头部手术皮肤消毒范围：头及前额。 颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。 胸部手术皮肤消毒范围： （侧卧位）前后过中线 处，下过肋缘 上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。 下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上 1/3，两侧至腋中线)持消毒器械方法正确（2 分） 。 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。——注意卵圆钳头端保持向下。 (3)消毒方法正确（4 分） 。 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。——由中央到地方 (4)穿手术衣（3 分） 。 双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让 他人系结。——一提一抖一伸一叉——好潇洒！ (5)戴无菌手套（5 分） 。 打开手套包， 取出手套， 取出手套。 左手捏住手套反折处， 右手对准手套 5 指插入戴好。 （2 分） 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把 反折部翻至手术衣袖口上。 （3 分） 平时注意多多练习，习惯即成自然。 (6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2 分） 答：上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝，下至两乳头连线。