实践技能答题技巧

　　临床职业医生考试实践技能答题技巧（来自考官的提醒） 本文汇集多位技能考官的体会。 集中了考生答题中常见的错误。 无论是初次进考场还是二进 宫，务必仔细研读，避免错误重犯。?一、病史采集? 1 ?现病史首先要问诱因。大多数考 生对咳嗽、 呕吐这些主诉问得比较全面， 但是就忘记问诱因。 给分标准是只要提到诱因二字， 就全给这 1 分。 然后问病情的发生发展， 范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的 问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提 到经过两字就给 0 ? 5 分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。? 2 ?相关 病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要 问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏 史，否则这 1 分就白扣了。?两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。一天上百份卷 批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第 一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。还有两分是问诊条理和是否围绕 主诉问。完全是看评卷老师的心情给分。?? 二、病例分析? 1 ?诊断第一诊断基本都对， 但高血压要分级分危险组，糖尿病要分 1 型 2 型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb 低 就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。? 2 ?诊断依据诊断依据只要把提供的病史 全抄即可。这里出问题的考生极少。? 3 ?鉴别诊断鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平 时的知识积累。基础好的考生都答得不错，要尽量答全。? 4 ?进一步检查 主要是答不全， 如胰腺炎，要做胰腺 B 超、CT 是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重 程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开 临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有 判卷的原则， 所以考生一定要把最重要的， 也是分值最高的， 也是评卷人找的， 写在最前面。 ? 5 ?处理原则大纲要求就那几个病。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛 痒的话，老师都会适当给分。?值得关注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。 跟着第一部分来，20 分就全扣了。这种情况也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊 断和进一步查什么，绝大多数临床医生都要呆在当场。?第一站考试，二级及以上医院特别 是正在轮转的考生在这两项考试中表现突出， 即使不看书通过也没问题， 但是乡卫生院或者 某某门诊部的考生一定要好好看书。? 最后还是要强调：卷面整洁者不多，冤枉丢分。估 计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。??第二站容易失分的考点（考官 总结）? 1 ?消毒： 重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围； 了解会阴、 小儿皮肤、 黏膜处用何消毒。? 2 ?戴手套：基本操作部分的带无菌手套，是操作前不可少的步骤，经 常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。? 3 ?电除颤：①电极位置； ②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。? 4 ?简易呼吸器的使用：注意放置 位置，加压的频率和周期 ，是考生失分最多的一题。? 5 ?心电图机：要知道几个电极导 联的连接 （电极颜色相对应） ? 6 ?换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法； 。 换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴 别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染） 。? 7 ?手术衣与隔离衣：注 意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法 。? 8 ?手术区铺巾法： 要会拿法，先盖清洁区后盖污染区 。? 9 ?吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的 潮化；吸氧流量（4~5L）。? 10 ?吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不 超过 15 秒 。? 11 ?胃管：要知道适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内。? 12 ? 导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管； 了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。? 13 ?体格检查部分的眼部检查的辐辏反射。? 14 ?淋巴结的描述及触诊顺序。? 15 ?甲状腺的触诊方法。? 16 ?皮肤的检查内容。? 17 ?心脏的视诊内容。? 18 ?相对浊音界的检查方法。? 19 ?脾脏的测量方法。? 20 ?脊柱损伤的搬运原则。? 21 ?隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要， 脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会 突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被 包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。? 22 ?在 模拟人身上操作时， 将模拟人想象成真人， 边操作边解释， 如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅， 对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和 身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子****去，把营养打进去，请你合 作！”操作过程中也要多次跟患者交谈。? 23 ?导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要 用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿 术时用的是双腔气囊管，长度为尿道+气囊长，女性为 6～8 ? 5cm，男性为 15～20cm； 气管插管术为 20cm；胃插管术为 45～50cm；导尿术时会问：膀胱高度膨胀时放尿，最多 放多少？1000ml；男性尿道的 3 个狭窄处在哪？耻骨前、耻骨下、后尿道口。? 24 ?面罩 球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地 方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣）；双手挤球囊 时出气是 1000ml，单手时是 600ml。? 25 ?胸穿、腰穿、腹穿术：治疗性腹穿时，腹穿包 没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过 3000ml）；腰穿术的去枕平卧 会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧 4～6 个小时，不是更多或更少？胸穿从肋骨 上缘还是下缘进针，为什么？? 26 ?换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品 （敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药相关的问题及“为什么要晨 间护理？”等。? 27 ?止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难; 四肢骨折的固定不管夹板的大小、多少，用两块就可以了。? 28 ?清创缝合最好用三角针， 孔大，好穿线;会问你某个部位什么时候拆线好等问题。??考官提问与答案 1.如果听诊血 压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？答：应记录为 140－150/80－90 mmhg2.肱动脉（测量血压）的正确位置是什么？（坐、卧位）答：坐位时平第 4 肋软骨， 卧位时平腋中线.为什么听诊器头不能塞入袖下？答： 听诊器塞在袖带里， 使袖带更紧迫， 压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较线.两侧瞳孔 不等大（一侧缩小）有什么临床意义？答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍 5.两侧瞳孔（针 尖瞳）说明什么问题？答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应 6.两眼辐辏功 能不良（不能聚合）考虑什么？答：动眼神经损害 7. 发现淋巴结肿大应如何描述？答：部 位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化 8. 肺癌、乳癌各易转移 至何处浅表淋巴结？答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨 旁淋巴结。9. 颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤 10. 腹股沟淋巴结肿大考虑什么？答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤 11. 滑车上淋巴结肿大常见于 什么病？答：非霍杰金淋巴瘤 12. 发现淋巴结肿大应如何描述？答：部位、大小、质地、 数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化 13. 甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问 题？如果一侧肿大有结节。又考虑什么问题？答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节 考虑结节性甲状腺肿，14. 甲状腺肿大时，任何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？答： 因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别 15. 气管向右偏移， 可能是胸部有了什么病变？答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸 16. 为什么不能同 时触诊两侧颈动脉？答：晕厥 17. 主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？答：枪 击音 18. 有水冲脉者应考虑什么问题？答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严 重贫血 19. 扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、 肿瘤； 桶状胸见于肺气肿、 慢阻肺 20. 正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？ 答：12－20 次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰 21. 什么是陈-施呼吸？见于 什么情况？答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤 22. 一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺 炎、肺纤维化等 23. 一侧胸部语颤增强常见于什么病？答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺 结核、压迫性肺不张 24. 一侧胸部语颤减弱常见于什么病？答：肺气肿、支气管阻塞如支 气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等 25. 肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。 答：直接和间接叩诊 26. 右胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴 别？答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴 别胸膜病变 27. 肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？答：6－8cm，减少 见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等 28. 正常人肺部听诊有何正常变异？答：2 9. 胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？答：呼吸音减弱 30. 大片状肺炎时该部听 诊有何异常？答：肺泡呼吸音增强 31. 心前区膨隆常见于什么疾病？答：提示心脏增大， 多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病 32. 右心室增大时，心尖搏动有何 变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移 位。 左室大心尖搏动向左下移位， 可达腋肿中线. 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？答： 高血压心脏病。34. 心尖搏动最强点在第 4 肋间锁骨中线外，考虑什么情况？答：右心室增 大 35.心尖搏动触不到，有什么可能？答：胸避过厚，36. 如何辨别收缩期震颤和舒张期震 颤？答：可通过心尖搏动触及胸避的时间确仍为收缩期的开始 37.心前区触到舒张期震颤即 肯定有器质性心脏病？答：对 38 心脏叩诊的正确顺序是什么？答：①先叩左界，后右界， 由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外 2～3cm 处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第 2 肋 间。 ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至 第 2 肋间。（2 分 39. 什么叫梨形心？提示什么病变？答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄 4 0. 什么叫靴形心？提示什么病变？答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病 41. 如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂 音的性质，４２. 心尖搏动增强见于哪些情况？ 答：心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状 腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径 2cm，尤其是左室肥大，心尖 搏动明显增强。43. 什么是奔马律？说明什么问题？答：见于心肌病、心衰 44. 腹部膨隆可 见于什么情况？答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气 45. 腹部凹陷可见于什么情况？答：消耗 性疾病，肿瘤 46. 心前区膨隆常见于什么疾病？答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、 风湿性心脏病、心肌炎后心脏病 47. 右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时， 心尖搏动有何变化？答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向 左下移位，可达腋肿中线. 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？答：高血压心脏病。49. 心尖搏动最强点在第 4 肋间锁骨中线外，考虑什么情况？答：右心室增大 50. 心尖搏动触 不到，有什么可能？答：胸避过厚，------------------------------------------