09年执业医师实践技能之考生手册（体格检查） 一般检查1.全身状况 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（包括身高、体重、头围）、 体型、营养状态、意识状态、面容、题为、姿势、步态新加内容3 D2w8 典型例题一般检查5.0 K5O8 X4 本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览(1)正确体位及与患者沟通（1 测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。0.5 .检查脉搏，至少计数30秒。0.5 观察病人呼吸频率，计数30秒。0.5 f4h1 测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm；听诊器膜式体 件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1 分钟左右。测量 完后倾斜血压计，关闭开关。2.0 取出体温表，观察刻度后甩下水银。7 A7Z3 典型例题(T3 f7 H0 关健：先检查水银柱是否在“0”点。.o5 W5p3 气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。, U4 缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。 考官提问：高血压的诊断标准和高血压分级。 2.皮肤新加内容皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和 反应有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以 及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。* D8 典型例题皮肤检查（12 L4d6 皮肤检查主要靠视诊，有时需配合触诊才能获得更加清楚的印象。视诊皮肤时光线要好，最好在自然光或日光灯下进行。 2.检查内容全面、方法正确 1）颜色 皮肤颜色的改变包括:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失等。 2）湿度皮肤湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多皮肤湿润，出汗少则皮肤干燥。1 3）弹性皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取 被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平 复，当弹性减退时邹折平复缓慢。1 4）毛发毛发色泽、多少和分布对疾病有辅助诊断意义，它受种族、年龄、性别、 遗传、营养状况和疾病的影响。1 皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色， 平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。1 正常皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑。病理状态下可见大量皮肤脱屑，如银屑病。1 7）皮下出血病理状态下可出现皮肤下出血，根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于 2mm 称为淤点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣，多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘 蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现。但有的病人不形成蜘蛛痣， 仅表现为毛细血管扩张，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者在手掌大、小鱼际处 常发红，加压后褪色，称为肝掌。1 9）水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相 结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀 明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。1 较大的皮下结节视诊即可发现，对较小的结节则必须触诊方能查及。无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位，活动度，有无压痛等。1 11）瘢痕瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术均可在皮肤 上遗留痕，为曾患某些疾病的证据。如患过天花者，在其面部或其他部位有多数大小类似的 瘢痕。1 考官提问：淤点与红色的皮疹或小痣的鉴别?检查时，较大面积的皮下出血易于诊断，皮疹受压时一般可褪色或消失，淤点和小红痣 受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光亮。 检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈 前三角。 (2)腋窝淋巴结检查（1 H2G2 检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。 (3)锁骨上淋巴结检查（1 被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。5 M6p8 n7 被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。 左右腹股沟对比检查。 (5)触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部 皮肤变化等八项）（1 能讲出四项的，可得1分；仅讲出2 项者，得0.5 B7Q8 1）非特异性淋巴结炎%S7 M0 N1M2 S8 2）淋巴结结核3）恶性中流淋巴结转移：胃癌、食管癌－Virchow 淋巴结肿大 肺癌－右锁骨上、腋窝淋巴结肿大9W4 T6D7 典型例题头部检查5.0 (1)观察头发、头颅外形。(2)触诊头颅。 (3)观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。 0.5 (4)观察眼球的外形、双侧瞳孔。0.5% P5r2 (5).取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。0.5(6)检查左右眼球运动。示指按水平向外-
外上-
外下-
水平向内-
内上-
内下，共6 (7)检查调节反射。0.5(8)检查辐辏反射。清醒者不查角膜反射。0.5 g4B7 l7 w4 (9)检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。0.5*V8 G5r2 (10)观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。0.5(11)触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。0.5! (12)观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。0.5& Q7 u9P4 眼：外眼检查（包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动）、瞳孔的大小与形状、对光反射（直、间接）、集合反射新加内容 典型例题外眼检查（8 眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。2 观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。2 D5T8 2)结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、 出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。2 3)巩膜巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。 T1E8 t2 M5 w6 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱病人头部不动，眼 球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6 个方向的顺序进行。 (2)对光反射（间接、直接）检查方法正确（2 间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1 嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。2 V6u6 典型例题眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18 D2a7 l5z8 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动， 眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6 个方向的顺序进行。（呈 间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射， 检查方法同直接对光反射。（3 告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。+ 告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者 鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。 考官提问： 两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1 双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。（和标答一样但书上 没写一侧缩小） 两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1 答：病理情况下，瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。5 答：动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。2.口（咽部、扁桃体）新加内容4 J1u2 I9e4 h0 被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3 检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。 考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1.5 扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。3 t3 扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为度：达到或超过 咽后壁中线.颈部（血管、甲状腺、气管）新加内容 典型例题颈部一般检查8.0 (1)观察颈部、血管，先左后右，观察甲状腺。0.5 (2)按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁 骨上淋巴结。2.5+ 颈后三角：双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊1.0*U7 颈前三角：翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结锁骨上淋巴结：被检者头部稍 前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。1.0 (3)触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动 作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌 后缘，右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。3.0 (4)触诊气管位置。1.0 (6)测试颈项强直。取枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski 征）。0.5 典型例题颈部血管检查（7 (1)颈部血管检查主要是颈静脉和颈动脉，注意颈静脉有无显露、充盈或怒张，观察颈动脉、颈静脉有无搏动，并在颈部大血管区听诊有无杂音（2 (2)正常人安静坐位或立位时，颈外静脉是塌陷的，平躺时颈静脉充盈。在坐位或半卧位(上半身与水平面成 45c)明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张。常见于右心功能不全、 缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉受压。（2 T1u8 正常人在安静坐位或立位，颈动脉搏动微弱而不易看到。如安静状态下出现明显的颈动脉搏动，提示心排血量增加或脉压增加的疾病。常见于甲状腺功能亢进症、高血压、主动脉 瓣关闭不全或严重贫血等。如颈静脉在心室收缩期显著地搏动，提示三尖瓣关闭不全。（2 o3g5 见到颈部血管明显搏动，应区别是颈动脉搏动还是颈静脉搏动。颈动脉搏动触诊时感到强劲有力，压迫颈外静脉下段搏动依然存在。颈静脉搏动弱而弥散，触诊无搏动感，压迫颈 外静脉下段后搏动消失。（1 甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可 感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1 d9u8 b4 甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽 动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查 时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状 软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其 前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。: e3M4 q2m9 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间， 或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏 考官提问：甲状腺肿大分级： 气管：健侧移位－大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。患侧移位－肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。 Z7H4 （1）胸部的体表标志：包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限；+X6 L5 （2）胸壁、胸廓与胸围;D9 l5 E1N9 典型例题前胸部和肺部检查16.0 (1)视诊前胸部、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳 房、乳头的位置。0.54 D5 v6 c0 (2)触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时，注意拇指 和四指的配合。再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。2.0 m4 A0c5 d7 (3)触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。1.0;S6 女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。检查左侧乳房时由外上象限开始，顺时针方向由浅入深触诊，最后触诊乳头。 (4)检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指 分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm.然后嘱被检者作深呼吸动作。1.0 (5)触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换。1.0 (6)触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气。0.51 t8G0 肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。2.0 (8)肺下界叩诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静 呼吸，自上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。3.0 (9)肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听 诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。3.0 (10)检查语音共振。嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、 中、下三个部位，作两侧对比。1.0 (11)听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。1.0 典型例题;o6 q3J1 v5Q9 (1)观察心前区是否隆起（视）、心尖搏动。检查者下蹲，以切线方向进行观察；视诊心前区异常搏动。2.0 (2)触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。用手掌在心前区和 心底部触诊，必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定具体位置和时期5.0。 (3)触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第3、4 肋间用手掌触诊。1.0- (4)叩诊心浊音界。先叩左界，从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上叩至第2 肋间。叩右界则沿右锁骨中线，自上而下，叩至浊音， 于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第2 肋间；然后用直尺测量左右心浊音界 各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线)心脏听诊。先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率（1分钟）、心律、 心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主 动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。5.0. (6)听诊心包摩擦音。在胸骨左缘3、4肋间听诊。1.0/ 典型例题胸部视诊（7 F0i9 (1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝） 能指出上述全部内容的得3分，指出8 分，少于4项者得0.5 (2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2 能提到4～5项者满分。2 A6w4 能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1 考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？.T5 严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmad)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、 糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、 大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。- 胸围３岁以下取卧位（或立位），３岁以上取立位，两手自然平放或下垂，测量者一 手将软尺０点固定于一侧乳头下缘（乳腺已发育的女性，固定于胸骨中线第四肋间），另一 手将软尺紧贴皮肤，经两侧肩胛骨下缘回到０点，取平静呼吸时中间读数，或平静呼、吸气 末各测一次的平均数，精确到0.1cm。 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（2 k4Q5 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1 操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及 考官提问：胸部触诊：语颤增强－大叶性肺炎实变期、空洞性肺结核、肺脓肿。) 以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1 顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后 叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上 下、内外对比叩音的变化（1 检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。(3)叩肺下界移动度（3 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线 当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线 考官提问：胸部叩诊：正常肺下界：锁骨中线 肩胛线 肋间 肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂 肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大