实践技能模拟_临床医学_医药卫生_专业资料。第一考站：病史采集题 病史摘要：男性，28 岁，周期性上腹隐痛 4 年、呕血 2 天。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该 患者现病史及相关病史的内容。 初步
第一考站：病史采集题 病史摘要：男性，28 岁，周期性上腹隐痛 4 年、呕血 2 天。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该 患者现病史及相关病史的内容。 初步诊断（仅供考官参考，不记分） ：胃、十二指肠溃疡病 分数：总分 15 时间：11 分钟 一、问诊内容 （一）现病史（10 分） 1.请根据主诉及相关鉴别进行病史询问（8 分） （1）呕血的颜色及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血 2 分 （2）呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史 2 分 （3）腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛 2 分 （4）伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等 1 分 （5）有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等 1 分 2.请注意描述一下该呕血患者的诊疗经过，包括用药和化验检查的情况？ （1）是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影） 1 分 比如要询问胃镜和或上消化道造影检查的时间，检查的结果，抽血化验的项目名称，检 查结果。 （2）治疗用药情况 1 分 要询问治疗中涉及到的具体的药物名称， 用药的方法和剂量等， 以及治疗后的病情的变 化情况等。 （二）请询问一下该患者的相关病史？ 1.是否有药物过敏史 1 分 2.与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体抗炎药史、大面积烧伤史、 颅脑手术史、肝脏病史。 2 分 是否有过敏史，在什么时间发生的，是对具体什么药物发生了过敏。 最早何时出现或诊断某病，近来有无变化等。服用药物的具体名称，剂量和用法等。何 时进行了某种手术等。 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分 第一考站：病史采集题 病史摘要：男性，48 岁，呕血，便血 5 天，在当地治疗一度好转，2 天前突然出现意识 障碍急入院。5 年前确诊患有乙肝肝硬化并腹腔积液。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该 患者现病史及相关病史的内容。 分数：总分 15 时间：11 分钟 一、问诊 （一）现病史： （10 分） 1.请对该呕血、 便血并出现意识障碍的患者进行问诊， 包括鉴别诊断询问？ （8 分） （助 理医师答出其中 3 项得 8 分） （1）发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等 1 分 （2）呕血的性状、量与次数，是否有黑便、大便次数、性状及量 3 分 （3）休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化 2分 （4）伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状：2 分 相关解析 初步诊断（仅供考官参考，不记分） ：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 从病史摘要看，患者为肝梗化静脉曲张出血破裂引起的上消化道大出血。 消化道以屈氏韧带为界， 其上的消化道出血称上消化道出血， 其下的消化道出血称为下 消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等， 并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，为临床常见急症。 1.排除消化道以外的出血因素 （1）排除来自呼吸道出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。 （2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。 （3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴 别。 2.判断上消化道还是下消化道出血 呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。 但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常 难与下消化道出血鉴别， 应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。 胃管抽吸胃液检查除非见到胃 液中有胆汁而无血， 否则仅见无血不能除外上消化道出血， 这一方法一般适用于病情严重不 宜行急诊胃镜检查者。 高位小肠乃至右半结肠出血， 如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪， 这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。 2.请询问一下患者在起病过程中的诊疗经过？（2 分） （1）是否到医院看过，作哪些检查 1 分 （2）治疗用药情况 1 分 相关解析 就诊医院的名称，就诊时间，入院的诊断， 进行的检查名称，如血常规（要询问红细胞、 白细胞、血红蛋白，红细胞压积、网织红细胞等指标，都有利于分析病情） ；胃镜（检查诊 断，是否进行了胃镜下治疗，具体用药） ；消化道造影；粪便常规+潜血等等。 患者接受的治疗的具体内容，药物名称、剂量、给药方法，治疗后的病情变化等等。 （二）请询问一下患者的相关病史？（3 分） 1.是否有药物过敏史 1 分 2.与该疾病有关的其他病史： 有无类似发作，有无胃炎、消化性溃疡、胆道疾病、全身出血性疾病、非甾体抗炎药 2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问：1 分 第一考站 病例分析 病史摘要：患者，男性，30 岁，司机，因发热、乏力、消瘦半年来诊。 患者于半年前无明显诱因发热，多呈低热，一般不超过 38℃，伴乏力、全身不适和厌 食，大便每天 2-3 次，正常稀便，无脓血，无腹痛和恶心、呕吐，逐渐消瘦，不咳嗽。曾到 医院看过，摄胸片及化验血、尿、粪便常规未见异常，遂服中药治疗，不见好转。半年来体 重下降约 8kg，睡眠尚可。既往 5 年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血，无肝肾疾病和结核 病史，无药物过敏史。吸烟 10 年，每天 1 盒，不饮酒。有冶游史。 查体：T37.7℃，P84 次／分，R18 次/分， ；BP120／80mmHg。略消瘦，皮肤来见皮疹 和出血点，右颈部和左腋窝各触及 1 个 2cm×2cm 大小淋巴结，活动无压痛。巩膜见黄染， 咽（-） ，甲状腺不大。双肺叩清音，未闻及啰音，心界叩诊不大，心率 84 次／分，律齐， 无杂音腹软无压痛，肝肋下 2cm，软无压痛，脾脏肋下刚触及，移动性浊音（-） ，肠鸣音 4 次／分。下肢不肿。 实验室检查：Hb120g／L，WBC3.5×10 9 ／L，N70%，130%，PLT78×10 9 ／L；血 清抗 HIV（+） 。 要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在 答题纸上。 时间：15 分钟 评分要点： （总分 20 分） 一、请根据上述病史写出诊断及诊断依据？（8 分） （一）诊断（4 分） 艾滋病，Kaposi 肉瘤待除外 （二）诊断依据（4 分） 1.病史中缓慢起病，有非特异性全身症状，如发热、乏力、厌食和消瘦等。5 年前曾输 过血，有冶游史 2 分 2.查体见颈部和腋窝淋巴结肿大，无压痛，肝脾肿大 1 分. 3.血 WBC 和 PLT 偏低，血清抗 HIV 阳性 1 分 相关解析 急性感染可根据高危因素及类血清病表现， 慢性感染结合流行病学史、 严重机会性感染 或肿瘤、CD4/CD8 倒置等考虑本病可能。高危人群有下列两项或以上可疑诊 AIDS，进一步 检查确诊： 1.短期体重下降 10%以上。 2.咳嗽或腹泻超过 4 周。 3.持续或间歇发热超过 4 周。 4.全身淋巴结肿大。 5.反复带状疱诊或慢性播散性 HSV 感染。 6.口咽念珠菌病。 7.全身瘙痒性皮炎。 下列情况之一者也应疑诊 AIDS 1.难治性肺部感染或进展迅速的活动性结核病 2.中枢性神经系统受损或中、青年痴呆症 3.卡波西肉瘤或伯基特淋巴瘤 二、请写出鉴别诊断内容？（5 分） 1.病毒性肝炎：有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。但本病多有肝区压痛，一般无淋巴 结肿大，肝功异常和有关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别 2 分 2.结核病：有低热、乏力、厌食和消瘦。但本病常有结核病接触史，体内可查到结核病 部位如肺结核，抗 HIV 阴性，而 PPD 多呈强阳性 2 分 3.恶性淋巴瘤： 有发热， 淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。 鉴别诊断主要靠淋巴结活检 1 分 相关解析 1.原发性 CD4+淋巴细胞减少症（ICL） 2.继发性 CD4+淋巴细胞减少：多见于肿瘤及自身免疫性疾病（答案中提到的 3 种疾病 属于继发性 CD4+细胞减少） 三、请写出针对该病的进一步检查内容？（4 分） 1.淋巴结活检以确定 Kaposi 肉瘤或其他病变 1 分 2.X 线胸片观察肺和纵隔情况，并可除外肺结核 1 分 3.肝功能和肝炎病毒学指标检查 1 分 4.血液 T 淋巴细胞（CD4+和 CD8+）检查，0.5 分 5.必要时做骨髓检查 0.5 分 相关解析 艾滋病的检查包括 1.一般性检查 2.免疫学检查 3.血清学检查 4.病原体检查 5.其他检查：X 线检查、活组织检查、血或分泌物培养等。 四、请写出该病的治疗原则？（3 分） 1.对症治疗 1 分 2.抗 HIV 治疗 1 分 3.并发症（Kaposi 肉瘤）化疗 1 分 相关解析：新版教材中如下描述，供参考。 一、抗病毒治疗。 二、免疫重建。 三、治疗并发症。 四、对症支持治疗。 五、预防性治疗。 第一考站 病例分析 病史摘要：患者女性，25 岁，因面色苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心慌 1 个月来 诊。 1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近 1 个月 来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详） ，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过 1 天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻出血和齿 龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经 初潮 14 岁，7 天／27 天，末次月经半月前，近 2 年月经量多，半年来更明显。 查体：T36℃，P104 次／分，R18 次／分，BP120／70mmHg，一般状态好，贫血貌， 皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝 脾不大。 化验：Hb60g／L，RBC3.0×10 12 ／L，MCV70fl，MCH 25pg，MCHC 30%，WBC6.5 ×10 9 /L，分类：中性分叶 70%，淋巴 27%，单核 3%，PLT 260×10 9 ／L， 网织红细胞 1.55%，尿蛋白（-） ，镜检（-） ，大便潜血（-） ，血清铁 5μ moL／L。 要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在 答题纸上。 时间：15 分钟 评分要点： （总分 20 分） 一、请根据病历摘要写出诊断及诊断依据？（8 分） （一）诊断（4 分） 1.缺铁性贫血月经过多所致 2 分 2.月经过多原因待查 2 分 （二）诊断依据（4 分） 1.月经过多 1 分 2.化验：小细胞低色素性贫血 2 分 3.血清铁低 1 分 相关解析 IDA 是长期负铁平衡的最终结果， 在其渐进的发病过程中， 根据缺铁的程度可分为三个 阶段。早期为铁耗减期或称隐性缺铁前期（prelatent iron deficiency） ，此期特点为血清铁水 平正常，血清铁蛋白降低，骨髓铁储备减少。病情继续发展则进入隐性缺铁期（ latent iron deficiency）亦称缺铁性红细胞生成期，此期铁储备耗竭，运铁蛋白饱和度降低，红细胞 游离原卟啉升高，但血红蛋白仍保持在正常范围。如缺铁继续加重，血红蛋白低于正常则进 入 IDA 期。 根据病史，体检和实验室检查 IDA 的诊断并不困难，需强调的是在确立诊断后，应进 一步查找病因或原发病。 二、请写出该病的鉴别诊断？（5 分） 1.慢性病贫血 2 分 2.海洋性贫血 1.5 分 3.铁幼粒细胞贫血 1.5 分 相关解析 主要是与其他表现为小细胞低色素性的贫血鉴别。 1.珠蛋白异常所致贫血包括异常血红蛋白病和海洋性贫血， 属遗传性疾病， 常有家族史。 体检可有脾肿大。血片中可见靶形红细胞。血红蛋白电泳出现不同的异常血红蛋白带。 血清铁、铁蛋白和运铁蛋白饱和度不降低。 2.慢性病性贫血 引起慢性病性贫血（anemia of chronic disease，ACD）常见的病因有慢性感染、炎症和 肿瘤。多数患者为正常细胞正常色素性贫血，部分患者呈小细胞低色素性贫血。 ACD 的铁代谢指标变化与 IDA 不同，表现为血清铁降低，但总铁结合力不增加；血清 铁蛋白和运铁蛋白受体升高；骨髓铁粒幼细胞减少，而巨噬细胞内铁增加，均有助鉴别。 3.铁粒幼细胞贫血 系铁失利用性贫血，分为先天性和获得性两类。骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性 的环形铁粒幼细胞，其计数15%时有诊断意义。患者血清铁和铁蛋白升高。 三、请 写出进一步检查内容？（4 分） 1.骨髓检查+铁染色 2 分 2.血清铁蛋白、总铁结合力 1 分 3.妇科检查：包括 B 超、必要时诊刮 1 分 相关解析 实验室检查 （一）形态学检查 1.血象 IDA 属小细胞低色素性贫血（MCV80fl，MCH26pg，MCHC31%） 。血片中红细胞 大小不一，细胞中心淡染区扩大。红细胞分布宽度（RDW）可增加。网织红细胞计数正常 或轻度增加。白细胞计数多在正常范围。血小板计数正常或略升高。 2.骨髓 红系造血呈轻或中度活跃， 以中晚幼红细胞增生为主。 幼红细胞体积较小， 外形不规则， 胞浆量减少且发育滞后，并可见细胞核畸形。成熟红细胞变化同外周血。髓细胞系和巨核细 胞系无显著改变。骨髓铁染色细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁为明显，是诊断 IDA 的可 靠指标。在有明确的缺铁病史和其他实验室指标支持时，骨髓检查并非诊断 IDA 所必需。 （二）生化检查 1.铁代谢检查 血清铁（serum iron）降低，8.95umol／L（500ug/L） 。总铁结合力多升高，64.44μ mol／L（360μ g／L） ，但也可正常。运铁蛋白饱和度降低15%。血清铁蛋白是反映机体铁 储备的敏感指标，IDA 时降低（14μ g/L） 。继发于某些慢性疾病如感染、炎症或肿瘤的慢 性病性贫血伴缺铁时，患者血清铁可不降低。 2.缺铁性红细胞生成检查 包括红细胞游离原卟啉升高以及 FEP／HB 比例升高，但均非诊断 IDA 的常规检查。 四、请描述治疗原则？（3 分） 1.去除病因治疗妇科病 1.5 分 2.补充铁剂 1.5 分 相关解析 （一）病因治疗是 IDA 能否得以根治的关键所在。 （二）铁剂治疗 第一考站 病例分析 病史摘要：患者，男性，27 岁，10 分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可 载。 查体：BP 80／50mmHg，P148 次／分，R40 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸 氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼 吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6 肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、 胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。 左胸叩鼓， 呼吸音消失， 未闻及啰音， 右肺呼吸者较粗， 未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148 次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平 软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在 答题纸上。 时间：15 分钟 评分要点： （总分 20 分） 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断（4 分） 1.张力性气胸 2 分 2.休克 1 分 3.多根肋骨骨折 1 分 （二）诊断依据（4 分） 1.外伤性休克（胸外病史，BP80／50mmHg） 2 分 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 1 分 3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气 管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 1 分 相关解析 张力性气胸（tensionpneumothorax）为气管、支气管或肺损伤处形减活瓣，气体随每次 吸气进入胸膜腔并积累增多导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。 病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健 侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部聚线 检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可 见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。 张力性气胸是可迅速致死的危急重症。 二、鉴别诊断（5 分） 1.闭合性气胸（多半无发绀，休克等） 2 分 2.心包堵塞（无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压缩小等） 1 分 3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等） 1 分 4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等） 1 分 三、进一步检查（4 分） 1.立即胸穿，闭式引流 2 分 2.胸片正侧位 1 分 3.EKG、BP 持续监测，血气分析等 1 分 四、治疗原则（3 分） 1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸痰 1 分 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 1 分 3.抗生素防治感染，对症治疗镇痛、固定胸廓 1 分 相关解析 院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压， 在紧急时可在针柄部外接剪有小口 的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。 进一步处理应安{置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置的排气孔外接可调 节恒定负压的吸引装置，可加快气体排除，促使肺复张。待漏气停止 24 小时后，X 线检查 证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电 视胸腔镜手术探查。 第二考站 体格检查 血压（间接测量法） 分） （6 （1）请描述如何检查血压计？1 分 关键：先检查水银柱是否在“O”点。 相关解析：医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位； （2）请描述测血压时肘部的位置？1 分 肘部置于心脏同一水平。 相关解析： 病人可取仰卧位或坐位， 肘部和血压计应与心脏同一水平 （坐位时应平第四肋软骨； 仰卧位时平腋中线） 。被测上肢（通常为右上肢）裸露、伸开并外展 45 度； （3）请描述如何绑扎血压计袖带？1 分 气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上 2—3cm，肱动脉表面。松紧度适 宜。 相关解析： 将血压计袖带缚于上臂： 气囊中部应对准肱动脉， 袖带松紧以恰能放进一个手指为 宜，袖带下缘应距肘窝横纹 2～3cm； （4）请描述听诊器胸件放置部位？1 分 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下） 。 相关解析 将听诊器膜型体件置于肘窝部、 肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处， 轻压之 （体件： 不应塞于袖带与上臂之间） ； （5）请描述测量的操作方法？2 分 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高 20—30mmHg 后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。考官可复测一次，了解考 生测定血压读数是否正确。 相关解析 旋紧与气囊相连的气球充气旋钮， 并开始充气。 气囊充气过程中应同时听诊肱动脉 搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高 20～30mm； 松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气， 同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面 水平，下降速度以 2—4mm／秒为宜，心率缓慢者下降速度应慢； 确定血压数值：按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时 汞柱凸面所示数值为收缩压（第一期） ，随着汞柱下降，搏动声音逐渐加强（第二期） ，继而 出现吹风样杂音（第三期） ，然后声音突然减弱而低沉（第四期） ，最终声音消失（第五期） 。 声音消失时汞柱所示数值为舒张压。 用同样的方法测血压二次， 取两次检查值的平均值为血 压值并记录。血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。然后使玻璃管 中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。 考官提问：请描述高血压的诊断标准和高血压分级？ 相关解析： 18 岁以上成年人高血压定义为： 在未服抗高血压药物情况下收缩压≥140mmHg 和 （或）舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正服用抗高血压药物，即使血压已低 于 140／90mmHg，仍应诊断为高血压。高血压应依据血压水平分类。如患者的收缩压和舒 张压属于不同的级别，应按两者中较高的级别分类。将血压水平 120～139mmHg／80～ 89mmHg 列为正常高值，是根据我国流行病学资料和数据分析的结果。 血压水平的定义和分类（mmHg） 类别 收缩压 舒张压 正常血压 ＜120 ＜80 正常高值 120～139 80～89 高血压 ≥140 ≥90 1 级高血压 140～159 90～99 2 级高血压 160～179 100～109 3 级高血 压 ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90 测血压注意事项：观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上 2—3cm；听诊器膜式 体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇 1 分钟左右。测 量完后倾斜血压计，关闭开关 2 分 第二考站 体格检查 浅表淋巴结检查（6 分） （1）请描述颈部淋巴结检查方法？（2 分） 检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴 检查部位，由浅及深进行滑动触诊。 相关解析： 触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检 查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动； 滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动， 这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区 别。 （2）请描述腋窝淋巴结检查方法？（1 分） 检查腋窝时面对被检查者， 检查者应一手将被检查者前臂稍外展， 以右手触诊被检 查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。 相关解析： 腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。 （3）请描述锁骨上淋巴结检查？（1 分） 被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触患者右侧，右手触患者 左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。 （4）请描述腹股沟淋巴结检查？（1 分） 被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及 深滑动触诊， 先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结， 再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴 结。左右腹股沟对比检查。 （5）请描述触及淋巴结时应描述的内容？（1 分） 描述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项（1 分） 能讲出四项的，可得 1 分；仅讲出 2 项者，得 0.5 分。 相关解析： 检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、 活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。 考官提问：请描述浅表淋巴结、局部淋巴结肿大的原因？ 1）非特异性淋巴结炎。 2）淋巴结结核。 3）恶性肿瘤淋巴结转移：胃癌、食管癌-Virchow 淋巴结肿大；肺癌-右锁骨上、腋 窝淋巴结肿大。 第二考站 基本操作 导尿术 患者，男性，78 岁，因尿潴留，由你作留置导尿术（在医学模拟人上操作） （20 分） 1.请描述在导尿时患者的体位及冲洗清洁操作的内容？（3 分） 模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单 1 分 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部 1 分 翻开包皮清洗 1 分 相关解析： 操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取 得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮 病人脱去，对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两 腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。 依次消毒阴阜、阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿 道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外 阴分泌物较多，需协助病人清洗外阴。 2.请描述戴无菌手套的方法？（5 分） 打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好 2 分 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套 3 分 3.请描述消毒、铺巾方法（3 分） 以蘸碘伏或 0.1%苯扎溴铵或 0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次 消毒，再自龟头向阴茎消毒 2 分 用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头 1 分 相关解析： 消毒外阴：戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴 茎并提起，使之与腹壁成 60 度角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及 冠状沟。每个棉球只用一次。 4.请描述插入导尿管的操作方法？（3 分） 施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟 持阴茎， 并将阴茎提起与腹壁成一定角度 1 分 手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道， 导尿管外端用止血钳夹闭， 将 其开口置于消毒弯盘中，男性约进入 15 至 20 厘米，松开止血钳，尿液即可流出 2 分 相关解析： 插导尿管：右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端 3～5cm 处缓缓插入 尿道，插入尿道约 15～20cm，相当于导尿管的 1／2 长度，见尿液流出后，再插入 2cm 左 右。 5.请描述留置导尿操作的方法？（3 分） 可采用近端带充气套囊的 Foley 乳胶导尿管， 先用无菌注射器检查导尿管是否通畅 与气囊是否漏气，成人一般用 14 号导管，插入后经侧管注气 4—5ml，固定。 相关解析： 留置导尿术常选择双腔气囊导尿管， 根据气囊尿管的特殊结构， 一般将尿管插入膀 胱见尿后需再插入 6cm 以上， 注入无菌生理盐水 5～10ml， 并下拉尿管至有轻微阻力感即可， 避免对尿道的损伤。留置导尿如超过 3～4 周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方 法，可将引流橡皮管夹住，每 3～4h 开放 1 次。 留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换 1 次，导尿管 5～7 天更换 1 次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。 6.提问：为男性患者导尿，为什么要将阴茎提起?（3 分） 答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯。提起阴茎到一定角度 可方便导尿管插入。 相关解析： 男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管 过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切 忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。 患者，女性，42 岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导 尿术（在医学模拟人上操作） （20 分） 1.请描述患者体位及冲洗清洁操作？（3 分） 模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单 1 分 用肥皂液清洗患者会阴部 1 分 翻开大阴唇清洗 1 分 相关解析： 按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好 门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去，对 侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴 露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。 清洁外阴：打开外阴消毒包，倒入消毒液（碘伏） ，浸湿棉球，将治疗碗置病人会 阴处， 操作者左手戴手套， 右手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒阴阜、大阴唇， 以左手分开大阴唇， 同样顺序消毒小阴唇和尿道外口， 最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门 部。 2.请描述戴无菌手套的方法？（5 分） 打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好 2 分 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套 3 分 3.请描述消毒、铺巾方法？（3 分） 以蘸碘伏或 0.1%苯扎溴铵或 0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒 2 分 铺洞巾露出尿道口 1 分 相关解析： 消毒外阴：打开导尿包，倒入消毒液（碘伏） ，戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无 菌导尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小阴唇，自尿道 外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口。 4.请描述插入导尿管操作方法？（3 分） 考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开 大阴唇暴露尿道口 1 分 右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭， 将其开口置于消毒弯盘中，女性进入 6—8cm，松开止血钳，尿液即可流出 2 分 相关解析： 插导尿管：嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端 3～5cm 处缓缓插入尿道，插入尿道 4～6cm，见尿液流出后，再插入 5～7cm 左右，根据导 尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水， 轻拉导尿管有阻力感， 即证实导尿管已 固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或与集尿袋连接。 5.请描述留置导尿操作方法？（3 分） 可采用近端带充气套囊的 Foley 乳胶导尿管， 先用无菌注射器检查导尿管是否通畅 与气囊是否漏气，成人一般用 14 号导管，插入后经侧管注气 4～5ml，固定。 相关解析： 留置导尿术常选择双腔气囊导尿管， 根据气囊尿管的特殊结构， 一般将尿管插入膀 胱见尿后需再插入 6cm 以上， 注入无菌生理盐水 5～10ml， 并下拉尿管至有轻微阻力感即可， 避免对尿道的损伤。留置导尿如超过 3～4 周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方 法，可将引流橡皮管夹住，每 3～4h 开放 1 次。 留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换 1 次，导尿管 5～7 天更换 1 次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。 6.提问：请描述留置导尿术适应证？（3 分） 答：尿潴留或膀胱减压 1 分 留置导尿或观察每小时尿量变化 1 分 盆腔器官手术前准备 1 分 第二考站 基本操作 吸痰术 典型例题 患者 70 岁男性，脑出血，昏迷，正在抢救中，因呼吸道中有痰液，需清理呼吸道， 改善通气功能，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作，提示：操作前注意器 材准备） （20 分） 1.请描述操作前准备内容？（2 分） 电动吸引器 1 架、多头电插板、治疗盘、1 次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、 开口器、压舌板等。 相关解析： 治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉 签、纱布、治疗巾、电动吸引器或中心吸引器、弯盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、 舌钳、电插盘等。 2.请描述装置吸痰器操作方法？（4 分） 接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。 相关解析： 接通电源， 检查吸引器性能， 调节负压 （一般成人 40.O～53.3kPa， 儿童40.OkPa） 。 连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。 3.请描述操作时患者的体位？（4 分） 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。 4.请描述吸痰过程操作步骤？（8 分） 操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部， 当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔 4分 一次吸痰持续时间15 秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管 左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅 4 分 相关解析： 一手反折吸痰管末端， 另一手持吸痰管前端， 插入病人口咽部， 然后放松导管末端， 吸净口腔及咽喉部分泌物。再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸 尽气管内痰液。每次抽吸时间15 秒，一次未吸尽，隔 3-5 分钟再吸。 5.提问：请描述吸痰术注意事项？（2 分） 答： 严格执行无菌操作， 吸痰管每次更换； 吸痰过程密切观察痰液及患者呼吸情况； 定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。 相关解析： 在吸痰过程中， 要随时观察病人生命体征的改变， 注意吸出物的性状、 量、 颜色等， 吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病人脸部分泌物，取下治 疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理床单。 第三考站 心肺听诊 请依据音频内容考虑为下列哪种肺部听诊音？ A.捻发音 B.干啰音 C.粗湿啰音 D.支气管呼吸音 E.正常呼吸音 正确答案』C 『答案解析』粗湿啰音又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸 气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排 出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣。 第三考站 心肺听诊 请依据音频内容考虑为下列哪种心脏听诊音？ A.二尖瓣关闭不全 B.正常心音 C.房间隔缺损 D.心包摩擦音 E.主动瓣膜关闭不全 『正确答案』D 『答案解析』心包摩擦音听诊部位同触诊，性质粗糙、高调、搔抓样，与心搏一致，收 缩期和舒张期均可闻及、屏气时不消失可和胸膜摩擦音鉴别。 第三考站 影像学 结合下面的病史和 X 线影像，考虑患者最可能的诊断是（ ） 病史：患者男性，61 岁，突发上腹痛 7 小时。 A.胃癌 B.中毒性巨结肠 C.肠梗阻 D.消化道穿孔 E.十二指肠溃疡 『正确答案』D 『答案解析』 图解：立位腹平片示双侧膈肌光滑，双侧膈下可见新月形透亮的气体影。腹部肠管 未见扩张及气液平。 诊断：消化道穿孔 消化道穿孔常继发于胃肠道溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤，其中胃、十二指肠溃疡 穿孔最为常见。 【X 线平片表现】 胃肠道穿孔表现有气腹、腹腔积液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气，其中以游离气腹 最重要且出现较早。 腹腔内游离气体可上浮到横膈与肝或胃之间， 立位片表现为一侧或双侧 膈下透亮的线条状或新月形气体影； 气体可进入小网膜囊。 在中腹部腰椎右侧见气腔或气液 腔；气体可进入腹膜后间隙，衬托出肾脏的外形轮廓 第三考站 影像学 结合下面的病史和 X 线影像，考虑患者最可能的诊断是（ ） 病史：患者男性，65 岁，腰痛 1 个月。 A.慢性胰腺炎 B.双肾结石 C.膀胱结石 D.肾癌 E.输尿管结石 『正确答案』B 『答案解析』 图解：仰卧腹平片示双肾盂肾盏内高密度影。左肾区、双侧输尿管走行区及膀胱区 未见高密度影。 诊断：双肾结石 肾结石：单侧或双侧肾轮廓内圆形、卵圆形高密度影，密度均匀或不均匀，当结石 充满全部肾盂、肾盏时称为铸型结石或鹿角状结石。侧位片上肾结石与脊柱重叠，而胆囊结 石位于脊柱前方。 第三考站 心电图 结合下图心电图图像，考虑诊断为（ ） A.窦性心动过缓 B.室上速 C.预激综合征 D.心房颤动 E.房室传导阻滞 『正确答案』A 『答案解析』窦性心动过缓诊断要点： （1）P 波的方向：呈直立型，在Ⅱ直立，在 aVR 倒置，在Ⅲ、aVF 一般也是直立 的。 （2）PR 间期：在每个 P 波之后都继有 QRS 波群，PR 间期 0.12—20 秒，而且在 每个心搏是恒定的。小儿 PR 间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正 常高限。 （3）P 波频率60 次/分，但很少40 次/分。小儿心率低于下列范围：1 岁以内超 过 100 次/分，1～6 岁超过 80 次/分，6 岁以上超过 60 次/分。 （4）可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等。 第三考站 心电图 结合下图心电图图像，考虑诊断为（ ） A.窦性心动过速 B.Ⅲ度房室传导阻滞 C.阵发性室上速 D.室性早搏 E.心房颤动 『正确答案』E 『答案解析』心房颤动诊断要点： （1）各导联 P 波消失，而代之以 f 波。 （2）f 波大小不一，形态不同、间隔不整，f 波的频率 450-600 次／分。 （3）RR 间期绝对不整。 （4）心室率一般增快，但通常160 次／分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心 室率可变慢。 （5）长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f 波可变得纤细而不易辨认。 （6）心房纤颤的 QRS 波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于 长短周期的心搏可呈室内差异性传导。 （7）心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室 传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率 70-100 次／分，QRS 时间、 形态正常；后者的心室率 40～60 次／分，QRS 波群呈宽大畸形。 第一考站：病史采集题 病史摘要：男性，25 岁，2 天来发热伴咽痛。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询 问该患者现病史及相关病史的内容。 初步诊断（仅供考官参考，不记分） ：急性化脓性扁桃体炎 评分要点： （总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1.请根据主诉及相关鉴别询问一下患者的病史？（8 分） （1）试表体温多少度?是否持续发热?有无寒战? 2 分 （2）咽痛性质及与吞咽的关系 1 分 （3）发病诱因及伴随症状： 1 分 （4）有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶? 2 分 （5）饮食、 睡眠、二便和体重变化情况 2 分 相关解析 细菌性咽-扁桃体炎临床特点是为起病急、咽痛明显、畏寒、发热（体温可达到 39 度以上）等。体检时可见到咽部充血明显，扁桃体肿大、充血、表面有脓性分泌物，颌下淋 巴结肿大、压痛，肺部检查无异常发现。 2.请询问患者的诊疗经过？（2 分） （1）是否到医院看过?作过哪些检查? 1 分 （2）服用过何种药物?效果如何? 1 分 相关解析 一般会进行外周血象检查，可出现白细胞总数和中性粒细胞比例多和核左移现象。 病原学检查方面，细菌培养和药物敏感试验有助于细菌感染的诊断和治疗。 （二）请询问患者其他有关病史的情况？（3 分） 1.药物过敏史 1.5 分 2.与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史 1.5 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性差、不能抓住重点一 0.5 分 （二）没有围绕病情询问一 0.5 分 （三）问诊语言不恰当一 0.5 分 （四）暗示性问诊一 0.5 分 相关解析 1.诱因病因：有无受凉、创伤，起病缓急和患病时间（病程） 。 2.症状特点：发热的过程及特点（起病时间、季节、缓急、病程、诱因） 。热度、 发热的特点（热型，高峰出现时间，持续时间，加重或缓解因素） 。 3.伴随症状：有无畏寒、寒战、大汗、盗汗、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、 肝脾肿大，出血，昏迷。 4.诊疗经过：是否到过医院?检查和治疗?治疗经过及药效评价，特别注意应用抗生 素、抗结核药物、激素等情况。 5.一般情况：患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 6.相关病史：传染病接触史、疫水接触史、职业特点、药物过敏史、手术史、流产 或分娩史等。 第一考站：病史采集题 病史摘要：男性，22 岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询 问该患者现病史及相关病史的内容。 初步诊断（仅供考官参考，不记分） ：外伤性气胸 评分要点： （总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）请问诊患者的现病史？（10 分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8 分） （助理医师答出其中 3 项得 8 分） （1）受伤部位、受伤方式、刀器情况 2 分 （2）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿 2 分 （3）呼吸困难的性质，为吸气性或呼气性?是否为逐渐加重? 1 分 （4）伴随症状：胸痛及程度，有无心慌、发绀，有否合并其他部位损伤表现，如 腹痛、腹胀 2 分 （5）发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等 1 分 2.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，是否作过简单处理 或注射 TAT（2 分） 相关解析 外伤后引起的开放性气胸，典型的临床表现主要为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口 唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸 吮伤口 （sucking wound） 。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音， 呼吸音消失， 严重者伴有休克。胸部 X 线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。 （二）请问诊患者的相关病史？（3 分） 1.药物过敏史及外伤手术史 1 分 2.与该病有关的其他病史有否出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史 2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分 第一考站 病例分析 病史摘要：女性，70 岁。咳嗽、咳痰、喘息近 30 年，病情加重，心悸、气短，下 肢水肿 1 周。大约在 30 年前开始，每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续 3～4 个月，经抗感染 及平喘治疗症状可以缓解。近 10 年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气促。 7 天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，此时抗感染治疗效果不如以前。自 患病以来食欲差， 有时夜间出现呼吸困难， 被迫坐起后呼吸困难可以减轻， 体重无明显变化。 否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟 30 余年。 查体：T37.5℃，P110 次／分，R26 次／分，BP135／70mmHg。神志清，浅表淋巴 结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱， 呼气延长， 双肺散在哮鸣音， 肺底部可闻及少许湿性啰音， 心界缩小， 剑突下可见心尖搏动。 肝肋下 2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末及，移动性浊音可疑阳性。双下肢 水肿（++） 。 辅助检查：WBC5×10 9 ／L，N92%。 要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原 则写在答题纸上。 时间：15 分钟 评分要点： （总分 20 分） 一、诊断及诊断依据（8.5 分） （一）请根据前述的病史， 写出 诊断？（4 分） 1.慢性喘息性支气管炎急性发作期 1.5 分 2.慢性肺源性心脏病 1 分 3.阻塞性肺气肿 1 分 4.心功能失代偿期 0.5 分 （二）请写出诊断依据？（4.5 分） 1.慢性喘息性支气管炎急性发作 慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热 0.5 分 长期大量吸烟史 0.5 分 双肺干湿性啰音 0.5 分 中性粒细胞比例升高 0.5 分 相关解析 多数患者主要依据临床症状作出诊断。根据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年发病持续 三个月，并连续两年或以上，排除其他心、肺疾患（例如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气 管扩张症、肺癌、肺脓肿、心功能不全等）之后，即可作出慢支诊断。如每年发病持续时间 虽不足三个月，但有明确的客观检查依据（如 X 线检查）支持，亦可诊断。 2.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 右心扩大体征 0.5 分 右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿） 1分 相关解析 根据患者有严重 COPD、其他胸肺疾病或肺血管病变病史，并有 P2A2、剑突下心 音增强、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等肺动脉 高压、右心室增大或右心功能不全的表现，结合心电图、X 线胸片、超声心动图、心电向量 图有肺动脉高压和右心室肥厚、扩大的征象，可以作出诊断。 3.阻塞性肺气肿 活动后气促 10 年 0.5 分 体检肺气肿体征 0.5 分 相关解析 阻塞性肺气肿的诊断要根据病史、临床症状、体征、实验室检查等综合分析。要重 视体格检查在肺气肿诊断中的价值。肺功能检查和胸部 X 线对肺气肿诊断有重要意义。 二、请写相关的鉴别诊断内容？（2.5 分） 1.支气管哮喘 1 分 2.冠心病 0.5 分 3.心肌病 0.5 分 4.心包积液 0.5 分 相关解析 其它需要注意鉴别的疾病还包括有 1.支气管扩张症 2.间质性肺疾病 3.肺癌 三、对该患者要考虑哪些进一步检查？（4 分） 1.血气分析 1 分 2.胸片 1 分 3.电解质、肝肾功能 0.5 分 4.痰培养+药敏 0.5 分 5.心电图 0.5 分 6.超声心动图 0.5 分 相关解析 慢支时 X 线检查：早期无异常表现。随病情反复发作，引起支气管壁增厚，细支 气管或肺泡间质炎性细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点 状阴影，或出现双轨影和袖套征，以双下肺野较明显。 阻塞性肺气肿时 X 线检查：后前位 X 线胸片见胸廓扩张，肋间隙增宽，后肋呈水 平状。膈降低，膈面变平。纵隔变窄，心脏常呈垂直位，心影狭长。两肺野的透亮度增加。 有时可见局限性透亮度增高， 为局限性肺气肿或肺大疱的表现。 肺血管纹理外带纤细、 稀疏、 变直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。胸部 CT 检查（特别是高分辨率薄层 CT）对明确 肺气肿病变比普通胸片更具敏感性与特异性， 它可以估计肺气肿的严重程度， 了解小叶中心 型和全小叶型等病变，确定肺大疱的大小和数量，了解肺气肿病变分布的均匀程度。 肺源性心脏病时 X 线检查：X 线检查除有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征 外，尚有肺动脉高压征。其 X 线诊断标准如下：①右下肺动脉干扩张，横径≥15mm 或右下 肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或经动态观察右下肺动脉干增宽 2mm 以上。②肺动脉 段中度突出或其高度≥3mm。③中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。④圆 锥部显著突出（右前斜位 45 度）或其高度≥7mm.⑤右心室增大。具有上述五项中的一项可 以诊断。 四、请描述治疗原则？（5 分） 1.持续低流量吸氧、休息 1 分 2.抗感染治疗（联合使用抗生素，或广谱抗生素）1.5 分 3.化痰、平喘（支气管舒张剂） 1 分 4.控制右心衰竭（间断利尿） 1 分 5.康复治疗 0.5 分 第一考站 病例分析 病史摘要：患者，男性，30 岁，腹痛 4 小时急诊入院。 5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕 吐胃内容物数次，3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安， 出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著， 肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6℃，P104 次／分，R24 次／分，BP90／60mmHg。急性痛苦病容，烦 躁，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及 右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy 征（-） ，移动性浊 音（-） 。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。 辅助检查：急查血 WBC11×10 9 ／L，Hb140g／L；血淀粉酶 96U（对照 32U） 。 要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则 写在答题纸上。 时间：15 分钟 评分要点： （总分 20 分） 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）请根据病史摘要写出诊断？（4 分） 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）4 分 （二）请写出诊断依据？（4 分） 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2 分 2.十二指肠溃疡病史 2 分 相关解析 根据病史及典型体征， 白细胞计数及分类， 腹部 X 线检查、 超检查和 CT 检查等， B 腹膜炎的诊断一般比较容易。 二、请写出鉴别诊断的内容？（5 分） 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2 分 2.急性胰腺炎 1 分 3.急性胃肠炎 1 分 4.急性阑尾炎 1 分 三、该患者还需要哪些进一步检查？（4 分） 1.立位腹部平片 2 分 2.B 超检查 1 分 3.重复血尿淀粉酶测定 1 分 相关解析 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 病情险恶或机体反应能力低下的病人， 白细胞 计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。 腹部立位平片： 小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。 胃肠穿孔时多数可 见膈下游离气体。 虽然病史和体检仍是诊断急性化脓性腹膜炎的基本依据，但近代影像技术（CT 和 B 超）可提供定位诊断。超声检查能提供快速、安全的诊断。B 超检查可显示腹内有不等量 的液体，但不能鉴别液体的性质。B 超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。腹腔 穿刺方法是根据叩诊或 B 超检查进行定位，在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔 穿刺抽液。根据抽出液的性质来判断病因。 抽出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣和粪便等几种情况；结核性腹膜 炎为草绿色透明腹水；胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气；饱食 后穿孔时可含食物残渣；急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高；急性阑尾炎穿 孔时抽出液为稀脓性略带臭气；绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重；如抽出的是全血，要 排除是否刺人器官或血管。 四、请描述治疗原则内容？（3 分） 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2 分 2.开腹手术：穿孔修补术 1 分 相关解析 非手术治疗 对病情较轻，或病程较长超过 24 小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴 有心肺等脏器疾患而禁忌手术者， 可行非手术治疗。 非手术治疗也可作为手术前的准备工作。 手术治疗 继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。 手术适应证：①经上述非手术治疗 6—8 小时后（一般不超过 12 小时） ，腹膜炎症 及体征不缓解反而加重者； ②腹腔内原发病严重， 如胃肠道或胆囊坏死穿孔、 绞窄性肠梗阻、 腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合 1：1 漏所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重， 有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无 局限趋势。 第一考站 病例分析 病史摘要：患者，男性，30 岁，主因阵发性心慌 3 年，加重 1 小时来诊。患者于 3 年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续 20-30min 可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作 2-3 次，未进一步检查。1 小时前再 次突然心慌，性质程度同前，收急诊室观察。饮食睡眠正常，尿便正常，体重无下降。既往 体健。 查体：T36.8℃，P160 次／分，R25 次／分，BP 110／70mmHg。一般状况可，浅 表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音有力，律齐无杂音。肺、腹部检查未见异常。 实验室检查：ECG 如下图所示。 要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则 写在答题纸上。 时间：15 分钟 评分要点： （总分 20 分） 一、诊断及诊断依据？（8 分） （一）请根据病史写出诊断？（4 分） 阵发性室上性心动过速 4 分 （二）请写出诊断依据？（4 分） 1.病史青年男性，症状突发突止 1 分 2.体检心率 160 次／min，心音有力，律齐无杂音，血压正常 1 分 3.辅助检查 ECG 示：QRS 波室上型，QRS 波群形态与时限正常，QRS 波前未见明 显P波 2分 相关解析 理应分为房性以及与房室交界区相关的心动过速， 但常因 P不易辨别， 故统称为室 上性心动过速。该类心动过速发作时有突发、突止的特点，频率一般在 160～250 次／分， 节律快而规则，QRS 形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽 QRS 波心 动过速） 。 二、请写出本病的鉴别诊断内容？（5 分） 1.持续性室速：常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少 尿、晕厥、气促、心绞痛等。心电图特征为： ①3 个或以上的室性期前收缩连续出现； ②QRS 波群形态畸形，时限超过 0.12s；ST—T 波方向与 QRS 波群主波方向相反；③心室率通常为 100-250 次／分；④心室夺获与室性融合波 2 分 2.窦性心动过速：心电图显示窦性心律的 P 波在 I、II、aVF 导联直立，aVR 倒置。 PR 间期 0.12～0.20s。窦性心动过速通常逐渐开始租终止。频率大多在 100-150 次／分 1 分 3.非阵发性房室交界区性心动过速：发作起始与终止时心率逐渐变化，心率 70-150 次／分或更快，心律通常规则。QRS 波群正常 1 分 4.心房扑动：心电图特征为规律的锯齿状扑动波称为 F 波。典型房扑的心房率通常 为 250-300 次／分 1 分 三、该患者还需要哪些进一步检查？（3 分） ECG 基本可确诊，如无 ECG 证据可行食道调搏，多数患者能诱发室上速，明确诊 断，并可分型。 四、请写出本病的治疗原则（4 分） 1.急性发作期：①刺激迷走神经，颈动脉窦按摩（严禁双侧） 、Valsalva 动作；②药 物选用腺苷或维拉帕米静脉缓慢注射；③毛花苷丙（西地兰）静脉注射对伴有心功能不全患 者可作首选；④当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭或药物治疗无效， 应立即进行同步电复律。已应用洋地黄者不应接受电复律 2 分 2.预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β 受体阻滞剂可供首先选用。导管消融 能根治心动过速应优先考虑应用 2 分。 第二考站 体格检查（1） 胸部视诊（7 分） （1）请指出胸部主要的骨骼标志？ 能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙） 、主要垂直标志 线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝） （3 分） 能指出上述全部内容的得 3 分，指出 8 项者得 2 分，少于 4 项者得 0.5 分 相关解析： 胸部体表标志包括骨骼标志、 自然陷窝和人工划线或分区等， 可用来标记胸部脏器 的位置和轮廓，也可用于描述体征的位置和范围，还可用于指示穿刺或手术的部位。如胸骨 角平第二肋软骨水平，胸腔穿刺抽液多在肩胛下角线 肋间。 胸部的体表标志 包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。 （1）骨性标志 1）胸骨角（Louis 角） ：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨 相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。 2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当 于第 8 胸椎水平。 3）C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。 4）肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。 （2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩 胛下角线、 后正中线。 其中标注锁骨中线时， 利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点， 然后用皮尺向下引， 测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离， 作为心脏测量的参 照。 （3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊 浅表淋巴结的重要部位。 （4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线 肋间、腋中线 肋间、肩胛线）请对胸廓进行视诊的描述？ 在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否 对称、脊柱形态等（2 分） 能提到 4～5 项者满分。少于 4 项者 1 分 相关解析： 正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。双肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上 下稍凹陷。惯用右手的人右侧胸大肌常较左胸发达，惯用左手者则相反。成年人胸廓的前后 径较左右径为短， 两者的比例约为 1： 1.5， 和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等， 故呈圆柱形。 胸壁、胸廓 （1）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。观察有无皮疹、蜘蛛痣。 （2）胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径 约为 1：1.5。 1）异常胸廓：①桶状胸见于肺气肿。②佝偻病胸包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。 ③脊柱畸形所致胸廓畸形。 2）单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷 见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。 3.呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。 （3）请描述呼吸运的视诊内容？ 视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2 分） 能讲出呼吸频率 1 分，讲出呼吸节律 1 分 相关解析： 1）正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。 2）呼吸运动类型变化及其临床意义： ①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变； ②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、 妊娠。 3）呼吸运动强弱变化的临床意义： ①呼吸浅快： 见于肺、 胸膜疾患， 呼吸肌运动受限 （膈肌麻痹、 肠胀气、 大量腹水） ； ②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul 呼吸。 4）两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧， 如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。 （2）呼吸运动的频率和节律 1）正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率 12～20 次／分，与脉搏之比约为 1： 4。节律均匀而整齐。 2）呼吸运动频率变化： ①呼吸过快：24 次／分，见于缺氧、代谢旺盛（in 高热） ； ②呼吸过缓：12 次／分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。 3）呼吸运动节律异常的类型： ①潮式呼吸：见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质 水平） ； ②间停呼吸：见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓水平） ； ③Kussmaul 呼吸：见于代谢性酸中毒； ④叹息样呼吸：见于焦虑症或抑郁症等。 （3）呼吸时相变化 1）吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有“三凹 征” 。 2）呼气相延长：主要见于哮喘、COPD。 考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变? 相关解析： 严重代谢性酸中毒时，患者可以出现节律匀齐，呼吸深而大（吸气慢而深、呼气短 促） ，患者不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔（kussmaul）呼吸，又称酸中毒大呼吸；见 于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼 吸肌麻痹、大量腹腔积液、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。 第二考站 体格检查（2） 外周血管检查（6 分） （1）请描述测试脉率、脉律的方法（2 分） 相关解析： 脉搏（pulse）的检查主要是触诊浅表的动脉，一般多用桡动脉，特殊情况下亦可 检查其他动脉（如颈动脉、股动脉、足背动脉等）的搏动。通常用 3 个手指（示指、中指和 环指）的指腹进行触诊。两侧动脉搏动须同时触诊，以作对比。正常人两侧脉搏差异很小， 如出现明显差异则提示有动脉狭窄（如多发性大动脉炎）或动脉受压迫。如果需要排除胸腹 主动脉型大动脉炎或主动脉缩窄时，还应作上下肢脉搏对比，并同时测量上下肢血压。在肯 定两侧的脉搏相同后，即可触诊一侧脉搏，观察其速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉 壁的情况。 （2）请描述测毛细血管搏动征及水冲脉的方法 （2 分） 相关解析： 1）毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏 膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。见于脉压增大的疾 病，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等。1 分 2）水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动 脉上，遂将其前臂高举超过头部，脉搏迅速上升又突然下降，有如潮水冲涌，故名水冲脉。 有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。 水冲脉是由于脉压增大所致， 主要见于主 动脉瓣关闭不全，也可见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、动脉导管未闭等。1 分 （3）请描述如何进行射枪音检查（2 分） 枪击音是指在四肢动脉处听到的一种短促的如同开枪时的声音， 故又称射枪音。 主 要见于脉压增大的患者，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血等。听诊部位 常选择股动脉，有些患者在肱动脉、足背动脉处也可听到。 2 分 考官提问：水冲脉见于何种疾病? 答：水冲脉：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血。 第二考站 基本操作（1） 插胃管 患者男性，30 岁，因幽门梗阻，急性胃扩张，急需行胃肠减压术，请你操作插胃 管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作） （20 分） 1.请描述如何戴无菌手套？（5 分） 相关解析： 打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好 2 分 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套 3 分 2.请描述插胃管时的正确体位？（2 分） 相关解析： 模拟人半卧位或平卧位。 3.请简述放置胃管时的操作过程？（10 分） 相关解析： 清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之患者作 吞咽动作逐步插入 4 分 当胃管插入 45～55cm 时，或插入长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃 管进入胃内 4 分 在确定胃管已插入胃内后，取 50 毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入 2 分 4.如何检查胃管已插入胃内？（3 分） 相关解析： 答：检查胃管是否插入胃内。检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时 用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。 第三考站 心肺听诊（1） 本音频考虑为哪种肺部听诊音？ A.捻发音 B.呼气相哮鸣 C.中湿啰音 D.正常呼吸音 E.支气管呼吸音 『正确答案』B 『相关解析』干啰音的特点：干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较 高，基音频率约 300～500Hz。持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显。 干啰音的强度和性质易改变，部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上 的干啰音，有时不用听诊器亦可听及。 第三考站 心肺听诊（2） 本音频考虑为哪种心脏听诊杂音？ A.二尖瓣关闭不全 B.室间隔缺损 C.二尖瓣狭窄 D.心包摩擦音 E.主动瓣膜关闭狭窄 『正确答案』C 『相关解析』 二尖瓣狭窄 心尖搏动正常或不明显；心尖区 S1 亢进，是隔膜型二尖瓣狭窄的特征，若瓣膜增 厚粘连严重、发生纤维化和钙盐沉积时，则瓣膜僵硬，活动能力减弱，S1 减弱甚或至消失； 二尖瓣开瓣音，是二尖瓣狭窄听诊的特征性改变，在心尖区和胸骨左缘 3、4 肋间最易听到， 当二尖瓣叶纤维化或钙质沉积，弹性减弱或消失时，二尖瓣开瓣音消失；心尖区舒张中晚期 低调、隆隆样、呈递减-递增型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型的 体征。一般是狭窄越重，杂音时限越长，但严重狭窄时却听不到舒张期杂音，称“哑性二尖 瓣狭窄” ，是由于通过狭窄瓣口血流量很少所致。 第三考站 影像学（1） 结合下面的病史和超声影像，考虑患者最可能的诊断是 病史：患者，男，50 岁，1 天前进食油腻食物后，右上腹部不适。 A.胰头癌 B.中毒性巨结肠 C.胆囊结石 D.胆管结石 E.肾结石 『正确答案』C 『相关解析』胆囊大小正常，内见强回声后伴典型声影，随体位改变而移动；图示胆囊 壁毛糙增厚（箭头） 。 诊断：胆囊结石 【二维超声特点】 （1）典型结石表现：胆囊腔内形态各异、规则的强回声团，半圆形，新月形，圆 形；后伴声影（条状无回声暗带） ；强回声随体位改变而移动。 （2）非典型结石表现：①充填型结石：胆囊内充满结石，腔内缺少胆汁，正常胆 囊影像消失。胆囊轮廓的前壁呈弧形中强回声带， 后方见声影，即囊壁、 结石、声影三合征。 ②胆囊颈部结石：结石嵌顿在胆囊颈部，结石紧贴胆囊壁，局部缺少胆汁衬托，使结石强回 声不典型，只表现为胆囊张力高或局部声影。③胆囊泥沙样结石：结石颗粒细小，超声表现 为胆囊后壁增厚，欠光滑，后方声影不典型，随体位改变而移动。④胆囊壁内结石：胆囊壁 增厚毛糙，内见单个或数个强回声，后伴彗星尾征（强回声后伴间隔相等、逐渐衰减的多次 反射回声线段） 。 第三考站 影像学（2） 小儿，急起腹痛，不缓解，腹痛呈进行性加重，结合 X 线检查考虑最可能的诊断 是什么？ A.消化道穿孔 B.胃溃疡 C.肠梗阻 D.直肠癌 E.结肠憩室 『正确答案』C 『相关解析』 单纯性小肠梗阻：立位片见梗阻近端小肠扩张，积液积气呈弓状，肠腔内有多个液 平面，呈阶梯状分布。梗阻段远侧肠管内仅有少量气体或无气体。 梗阻发生 3～6 小时后，出现梗阻近端肠曲扩张、积气、肠内有高低不等的阶梯状 气液平面。 绞窄性小肠梗阻：除单纯性小肠梗阻的 X 线表现外，还可出现特殊征象：如“假 肿瘤”征、 “咖啡豆”征等。 “假肿瘤”征指闭袢肠管近端梗阻，闭袢肠管内无气体而有大量 液体，在周围充气肠管的衬托下显示为类圆形软组织肿块影，该肿块并非真正的肿瘤。 “咖 啡豆” 征指因气体从闭袢肠管近端进入， 但不能从闭袢肠管远端排出， 致闭袢肠曲扩大充气。 肠曲的内壁因水肿增厚并彼此靠近而形成致密带，形如咖啡豆。 第三考站 影像学（3） 病史：患者男性，50 岁，干嗽，请结合 X 线检查考虑最可能的诊断是什么 下图提示为哪种疾病？ A.胸腔积液 B.大叶性肺炎 C.肺脓肿 D.肺癌 E.气胸 『正确答案』D 『相关解析』 （1）中央型肺癌：早期 X 线胸片可能没有任何异常表现，偶尔可有局限性肺气肿 或阻塞性肺炎。 中晚期主要表现为肺肿块和支气管阻塞改变。 肿块位于一侧肺门， 突向肺野， 呈分叶状或边缘不规则形。阻塞性肺炎表现为局限于某一肺叶或肺段的斑片状模糊影或肺 叶、肺段实变阴影，病变不易吸收，或吸收后很快复发。阻塞性肺不张表现为肺叶或肺段的 体积缩小、密度增高，周围结构向病变移位。 （2）周围型肺癌：早期常表现为肺内结节影，有分叶，边缘模糊。中晚期主要表 现为肺内类圆形或不规则肿块，有分叶、细短毛刺及胸膜凹陷征，钙化少见。较大肿瘤内部 发生坏死经支气管引流后可形成厚壁空洞，空洞内缘凹凸不平，有时可见壁结节。 （3）弥漫型肺癌：两肺弥漫分布的小结节或斑片状影或大片肺炎样改变，病变进 一步发展有融合趋势。融合病灶呈肿块状，甚至发展为整个肺叶的实变，在融合病灶内可见 走形僵硬的“空气支气管征” 。 第三考站 心电图（1） 结合下图心电图图像，考虑诊断为 A.窦性心动过缓 B.预激综合征 C.室性期前收缩 D.心房颤动 E. 房性期前收缩 『正确答案』E 『相关解析』房性期前收缩诊断要点： （1）提早出现的 P 波，形态与窦性 P 波不同，偶可呈逆行型。 （2）PR 间期一般正常，也可延长（房室干扰现象） ，偶可短于 0.12 秒。 （3）早期的 P 波有时下传受阻，P 波后无 QRS 波群，称为受阻型的房性早搏。 （4）早期的 P 波后继的 QRS 波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导。 （5）代偿期多不完全性。 第三考站 心电图（2） 结合下图心电图图像，考虑诊断为 A.窦性心动过速 B.心室扑动 C.阵发性室上速 D.房性早搏 E.心室颤动 『正确答案』E 『相关解析』心室颤动诊断要点： 当多个室性起搏点快速而不规律地发出激动时即出现心室颤动（简称室颤） 。心室 不同时地颤搐而不能有效地泵盥。无法看到成型的 QRS 波群——仅有或粗（如上图）或细 的紊乱的振动波。QRS—T 波群消失，而代之以快速而不均匀的波幅大小不一的颤动波，速 率在 250～500 次／分。 诊断：心室颤动 第一考站：病史采集题 男，50 岁，右上腹痛波及全腹 5 小时。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询 问该患者现病史及相关病史的内容。 时间：准备 3 分钟，答题 11 分钟。 初步诊断（仅供考官参考，不记分） ：急性胆囊炎，急性弥漫性腹膜炎 评分要点： （总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8 分） （1）发病诱因，与饮食的关系 2 分 （2）疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系 2 分 （3）有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1 分 （4）伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1 分 （5）二便、饮食、睡眠 1 分 （6）缓解方式与效果 1 分 相关解析： 急性胆囊炎 常在进脂肪餐后或夜间发作， 表现为右上腹部的剧烈绞痛或胀痛， 疼痛常放射至右 肩或右背部，伴恶心呕吐，合并感染化脓时伴高热，体温可达 40℃。急性非结石性胆囊炎 的临床表现不甚典型，但基本相似。 早期可有右上腹压痛或叩痛。胆囊化脓坏疽时可触及肿大的胆囊，压痛明显，范围 增大，可出现反跳痛和肌紧张。用手压于右上腹肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气 暂停，称为 Murphy 征阳性，是急性胆囊炎的阳性体征。 急性弥漫性腹膜炎： 根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器 损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎，发病较突然；而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发 病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。 1.腹痛 是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等 有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，因 此病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。 2.恶心、呕吐 3.体温、脉搏 其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病 变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。脉搏多 加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。 4.感染中毒症状 病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展；可出现面色苍 白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、 体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。 2.诊疗经过： 分） （2 （1）是否到医院就诊?做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B 超）? 1 分 （2）治疗用药情况及疗效 1 分 相关解析： 急性胆囊炎时 血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升 高。 超声检查为首选诊断方法， 可显示胆囊增大。 囊壁增厚， 并可探及胆囊内结石影像。 CT 可获得与 B 超相似的效果。 胆道核素扫描可提示胆囊管有无梗阻， 对诊断也有一定帮助。 （二）相关病史： 分） （3 。 1.有否药物过敏史 1 分 2.相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分 第一考站：病史采集题 病史摘要：男性患儿，5 岁，颜面水肿 2 天。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询 问该患者现病史及相关的内容。 时间：准备 3 分钟，答题 11 分钟。 初步诊断（仅供考官参考，不记分） ：急性肾小球肾炎 评分要点： （总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8 分） （1）颜面部水肿发生的时间（晨起时） ，是否下肢或全身水肿 2 分 （2）尿的变化，包括少尿、血尿等 2 分 （3）发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现 2 分 （4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2 分 相关解析： 急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血 尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。多种病原微生物 如细菌、病毒及寄生虫等均可致病，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。 典型的急性肾小球肾炎临床表现为突发的血尿、蛋白尿、高血压，部分病人表现为 一过性氮质血症。患者的病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血 C3 的规律性变。