24项经典临床医学实践技能考试操作步骤

　　24项经典临床医学实践技能考试操作步骤，24项经典实践技能考试操作试题 一、手术区消毒和铺巾【目的】消灭拟作切口处 及其周围皮肤上的细菌。【操作方法】准备消毒用物，如皮肤上有较多油脂或胶布 粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。传统方法是术者洗手后用 2％～3％碘酊涂 擦皮肤三遍，待干后用 70％酒精消毒脱碘二遍。目前消毒方法有用 0.5％碘尔康溶 1：1000苯扎溴铵溶液涂擦三遍。对婴儿、面部皮肤飞口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的 0.75％吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮 区的消毒可用 70％酒精涂擦三遍。以腹部手术为例，消毒范围至少要求上至乳头线，两侧至腋中线。先将消毒液倒人肚脐少许， 用卵圆钳夹持浸有 消毒剂2.5％～3％碘酊的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂 擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆 钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液碘伏或 0．1％新洁 尔灭消毒会阴部。 【注意事项】 1．消毒皮肤应由手术区中心向四周涂擦。如为感 染伤口、或为肛门区手术，则应从手术区的外周涂向中央处。已经接触污染部位的 药液纱布不应再返回涂擦清洁处。 2．手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围 15cm 的区域。如手术有延长切口的可能， 则应事先相应扩大皮肤消毒范围。【铺 手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：先铺铺巾者对面一侧，再铺会阴侧，再铺头侧，最后铺靠近铺巾者一侧，然后 用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外 移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂 下超过手术台边缘 30cm。 药【术前准备】1.物品准备 1治疗碗盘2 22％碘酊和70％ 酒精棉球或碘伏，生理盐水，棉球若干，引流物或根据伤口所选择的 药物、敷料。 3胶布、剪刀、汽油或松节油飞棉签。必要时备酒精灯、火柴、穿刺针。根据伤口需 要酌情备用胸腹带或绷带。 2．病人准备 告知病人换药的目的，可在病房，最好在 专用的换药室进行换药，病人应采取最舒服且伤口暴露最好的体位。 应避免着凉， 如伤口较复杂或疼痛较重， 可适当给予镇痛或镇静药物以解除病人的恐惧及不安。 【操作步骤】 换药前操作者应洗手，并戴好帽子和口罩。 1．一般换药方法 1移去 外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。 2用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料， 如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下。 3一只镊子或血管钳直接用于接触 伤口，另一镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。 470％酒精棉球消毒伤口周围 皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后 根据不同伤口选择用药或 适当安放引流物。 5用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。 2．缝合伤口换药 1更换敷料：一般在缝合后第 日检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤 消毒后用无菌纱布盖好，对有缝线脓液或缝线周围红肿者， 应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药。 2-拆线浅、平、洁净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖 以凡士林纱布。 2肉芽过度生长伤口：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦 巳如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪 除，再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用 10％～20％硝酸银液烧灼，再用等渗盐 水擦拭，若肉芽轻度水肿，可用 3％～5％高渗盐水湿敷。 3脓液或分泌物较多的伤 口：此类创面宜用消毒溶液湿敷， 以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定， 可用 1：5000 呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天换药 次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐 水或各种有杀菌去腐作用的渗液进行冲洗，伤口内适当放引流物。 4：慢性顽固性 溃疡：此类创面由于局部循环不良，营养障碍或切面早期处理不当或由于特异性感 染等原因，使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全 身状况，局部用生肌散、青霉素等，可杀灭创面内细菌，促进肉芽生长。 【注意事 1．严格执行无菌操作技术凡接触伤口的物品，均须无菌，防止污染及交叉感 染，各种无菌敷料从容器内取出后，不得放回，污染的敷料须放人弯盘或污物桶内， 不得随便乱丢。 2．换药次序 先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气 性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。 三、戴无菌手套 穿好无菌手 术衣后，选取与自己手尺码相一致的手套。用手自手套袋内捏住手套套口翻折部， 将手套取出。注意：没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分， 不能碰到手套的外面。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴 好的右手指插人左手手套翻折部的内侧面，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手 不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回手术衣袖口。必要时可用无菌盐水冲净手套 外面的滑石粉。在手术开始前，双手应放于胸前。四、穿、脱隔离衣【目的】 保护 工作人员和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。【操作步骤】 穿隔离衣 隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手2．手持衣领从衣钩上取 下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手 伸入神内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依法 穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从 腰部向下约 5cm 处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一 边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰 带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。 3．如隔离 衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。 脱隔离衣 解开腰 带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服内，暴露前臂；消 毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸人另 一侧袖口内，拉下衣袖过手用清洁手拉袖口内的清洁面，用遮盖着的手在外面拉下 另一衣袖；解开腰带，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。双手持领，将隔离 衣两边对齐如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染 面向外，挂在钩上。【注意事项】 1.隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离 衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。 2．穿隔离衣 时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣， 须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。 3．穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。4．挂隔离衣时， 不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。 5，隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污 染时，应立即更换。 五、穿、脱手术衣 1．穿无菌手术衣 穿衣前先洗手、消毒。 一手抓住最上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。用双手 分别提起手术衣的衣领两端，轻轻抖开手术衣，有腰带的—面向外，将手术衣略向 上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸 出袖口。身体略向前倾，使腰带悬垂离开手术衣，双手交叉提起左右腰带略向后递， 由护士在身后接去后系紧。 2．脱无菌手术衣 手术完毕，如有接台手术，先脱手术 衣，后脱手套。由护士解开腰带后将手术衣自背部向前反折脱掉，小心使手套的腕 口随之翻转于手上。先用右手将左手套扯至左手掌指部，再以左手指扯去右手手套， 最后用右手指在左手掌部推下左手手套。全过程防止手部皮肤接触到手套的外面。 脱下的手套如未破，则不必重新刷手， 只需要手臂浸泡酒精或苯扎溴铵溶液 再穿无菌手术衣和戴手套。如前一次手术为污染手术，不管手套是否已破，则接台手术要重新洗手。 术【目的】纠正各种原因造成的缺氧状态，提 高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，促进组织的新陈代谢，维 持机体生命活动。【适应证】 1．呼吸系统 肺源性心脏病、哮喘、重症肺炎、肺水 肿、气胸等。 2．心血管系统 心源性休克、心力衰竭、心肌梗死、严重心律失常等。 中枢神经系统，颅脑外伤、各种原因引起的昏迷等。4．其他 严重的贫血、出 血性休克、一氧化碳中毒、麻醉药物及氰化物中毒、大手术后、产程过长等。【物 品准备】 中心供氧氧气装置、一次性吸氧管、蒸馏水、治疗碗内盛温开水、棉签、 弯盘、手电筒、用氧记录单、笔。【操作步骤】 操作者洗手，将所用物品携至床旁， 核对病人，向病人解释操作目的，取得病人同意，戴口罩，协助病人取舒适卧位。 用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，安装氧气表并检查是否漏气，连 接吸氧管，调节氧流量，润滑吸氧管并检查是否通畅，将吸氧管轻轻插入两侧鼻孔 内并妥善固定。记录给氧时间、氧流量，并向病人及家属交待注意事项。清洁病人 面部及整理床位。【吸氧方法】 单侧鼻导管法连接鼻导管于玻璃接头上， 开流量表开关，调节氧气流量；将鼻导管插人冷开水药杯中，试验导管是否通畅，并润滑鼻导管；断开鼻导管与玻璃接头，测量导管插入长度约为鼻尖到外耳道口长 2／3，将鼻导管轻轻插入；用胶布将鼻导管固定于鼻梁和面颊部，连接鼻导管与玻璃接头，观察吸氧情况。 2．双侧鼻导管法 用特制双侧鼻导管插入双鼻孔内吸 氧的方法。使用时将双侧鼻导管连接橡胶管，调节好氧流量，擦净鼻腔，将导管插 1cm，用松紧带固定。3．鼻塞法 将鼻塞连接橡胶管，调节氧流 量，擦净鼻腔，将鼻塞塞于 4．漏斗法将漏斗与橡胶管连接，调节氧流量，置漏斗于病人口鼻上方约 3cm处，固定。 置氧气面罩于病人口鼻部，松紧带固定，再将氧气接管连接于面罩的氧气进孔上，调节氧流量至6～8L／min。 6．氧气帐法 用特制的氧 气帐或透明塑料薄膜制成帐篷，其大小为病床的一半，下面塞于床褥下，将帐幕封 严。使用时病人头胸部在帐内，氧气经过湿化瓶由橡胶导管入帐内，氧气流量 10～ 20L／min，帐内浓度可达60％～70％，每次打开帐幕后，应将氧流速加大至 12～ 14L/min，持续 分钟，以恢复帐内原来浓度。7．氧气枕法 氧气枕为一长方形橡 胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节夹以调节流量，使用时将枕内灌满氧气，橡胶 管接上湿化瓶导管；调节氧流量。【注意事项】 1．严格遵守操作规程，注意用氧 安全，切实做好“四防” ，即防火、防震，防油、防热。 2．患者吸氧过讨校 俟亓髁勘怼?3．吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度。 4．湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。 5．氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg／cm 时，即不可再用。 未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作。 【适应证】吸痰术适用于危重、老年、昏迷及麻醉后病 人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或误吸 呕吐物而出现呼吸困难时，在病人窒息的紧急情况下，如溺水、吸人羊水等，更应 立即采用吸痰术。【物品准备】 治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型 号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、纱布、治疗巾、电动吸引器或中心吸引器、弯 盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插盘等。【操作步骤】 1．操作 者洗手，将应用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，戴口罩，戴手套。 2．协助病人取舒适卧位。检查病人口鼻腔，如有活动性义齿应取下。将患者将头偏 向一侧，铺治疗巾。 3．接通电源，检查吸引器性能，调节负压一般成人 40．0～ 53.3kPa，儿童lt40．0kPa。 连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导 管。一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松导管 末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。 4．再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右 旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每次抽吸时间lt15 钟再吸。5．在吸痰过程中，要随时观察病人生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等，吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病 人脸部分泌物，取下治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理床单元。 【注意事项】 1．严格执行无菌操作。 2．吸痰动作要轻柔，以防止损伤黏膜。 液黏稠时，可配合扣背、蒸汽吸人、雾化吸人等方法使痰液稀释；吸痰中患者如发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸。 5．贮液瓶内液体不得超过2／3 【目的】1．经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹 部手术术前准备。 2．对不能经口进食的患者，从胃管灌人流质食物，保证病人摄 人足够的营养、水分和药物，以利早日康复。 【适应证】 1．急性胃扩张。 急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。4．昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。 5．不能 张口的病人，如破伤风病人。 6．早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。 1．鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。2．食管静脉曲张、上消化道出血、 心力衰竭和重度高血压患者。 3．吞食腐蚀性药物的患者。 【物品准备】 治疗盘 内准备：治疗碗且内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml 器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针，必要时备压舌板、听诊器等。【操作 步骤】 操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。 2．协助病人取半坐卧位，铺治疗巾， 置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插 入长度为 45～55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离； 二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。 3．用石蜡油棉球滑润胃管前端。沿选定 的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入 14～16cm咽 喉部时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。 初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。 4．确定胃管位置，通常有三种方法： 一是抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法，二是听气过水声法，即 将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入 10ml 的空气，听到气过水声：三是 将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。确认胃管在胃内后，用纱布拭去口 角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱 布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。 5．协助病人取舒适卧位， 询问病人感受。整理病人及用物。 【注意事项】 1，插管动作要轻稳，特别是在通 过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插” 2．在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示导管误人喉内，应立即 拔管重插；如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃 管拔出少许后再插入。 3．昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌 15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。 九、三腔二囊管止血法【适应证】 食管、胃底静脉 曲张破裂大出血患者局部压迫止血。【禁忌证】 严重冠心病、高血压、Jb 功能不 全者慎用。【术前准备】 1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释 工作，争取清醒病人配合。 2．检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻 腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。 3．器械准备 三腔二囊管、50ml 把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0.5kg重沙袋或盐水瓶、血压 表、绷带、宽胶布。 【操作步骤】 1．操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气 囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端 45、60、 65cm 处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。 检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻 腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入 65cm 标记处。 射器先注入胃气囊空气250～300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。 后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时， 表示胃气囊已压于胃底部， 适度 拉紧三腔管，系上牵引绳，再以 0.5kg 重沙袋或盐水瓶通过滑车固定于床头架上牵 引，以达到充分压迫的目的。 3．经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空 100～200ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。4．首次胃 囊充气压迫可持续 24 小时， 小时后必须减压 15～30 分钟。 24 减压前先服石蜡 20ml，分钟后， 10将管向内略送人，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止 血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出 血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30 分钟后仍需再度充气压迫 12 小时，再 喝石蜡油、放气减压，留管观察 24 小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝 石蜡油 20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。 5．食管气囊压迫持续时间以 8～12 小时为妥，放气 15～30 分钟。6. 压迫止血后， 应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收 和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。 【注意事项】1. 操作最好在呕血的间歇进行， 向清醒病人说明操作目的， 取得病 人配合，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。2．压迫 24 小时后宜放气减压，以 防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂。3．牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏 膜糜烂。4．注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。5．加强护理，防 止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。6．防止鼻翼压迫性坏 死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦。 【目的】尿潴留尿液引流、留尿细菌培养、准确记录尿量、测量残余尿、膀胱测压或造影，危重病人抢救。【适应证】1．各种下尿路梗阻所致尿潴留。2．危重病人 抢救。3．膀胱疾病诊断与治疗。【物品准备】1．无菌导尿包 内有治疗碗 块、纱布数块、20ml注射器 个内有生理盐水20ml。2．外阴初步 消毒用物 无菌治疗碗 个内盛消毒液棉球10 余个、血管钳 只。3．其他无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液碘伏、中单、便盆。【操作步骤】 病人导尿术1．操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病 人。戴帽子、口罩。帮病人脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖， 协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于 病人外阴旁。2．清洁外阴 打开外阴消毒包，倒人消毒液碘伏，浸湿棉球，将治疗 碗置病人会阴处，操作者左手戴手套，右手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下， 消毒阴阜，大阴唇，以左手分开大阴唇，同样顺序消毒小阴唇和尿道外口，最后一 个棉球从尿道外口消毒至肛门部。3．消毒外阴 打开导尿包，倒人消毒液碘伏，戴 无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润 滑前端。左手分开并固定小阴唇，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿 道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口。4．插导尿管