备考辅导)临床医师实践技能辅导

　　备考辅导)临床医师实践技能辅导，气管切开术 气管切开术(traceotomy)系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困 难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均 应掌握这一抢救技能。 一、适应症 (一)喉阻塞。 (二)下呼吸道分泌物潴留。 (三)预防性气管切开。 (四)取气管异物。 (五)颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者， 应及时施行气管切开;无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的 一切准备。一旦需要即行气管切开。 二、手术方法 气管切开术分常规气管切开术和环甲膜切开术两种。 (一)常规气管切开术： 术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气 管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼 吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。 1.体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利 于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。 2.麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以 1%奴夫卡因浸润 麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。 3.切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤 和皮下组织。 4.分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部， 若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断 缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并 经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。 5.切开气管：确定气管后，一般于第 2～4 气管环处，用尖刀片自下向上挑开 2 个气 管环(切开 4～5 环者为低位气管切开术)，刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前 壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将 气管壁压进气管内，造成气管狭窄。 6.插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管 蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。 7.创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合， 以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。 （本文档仅供参考用途，所载资料皆来自整理，欢迎大家分享交流) 清创缝合术 一、适应证 8 小时以内的开放性伤口;8 小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运 好，伤后十二小时内仍可行清创术。 二、禁忌证 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤 后，敞开引流。 三、术前准备 1.全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2.如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合 并骨折，摄 X 线.应用止痛和术前镇静药物。 4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前 1 小时、术中、术毕分别用 一定量的抗生素。 5.注射破伤风抗毒素，轻者用 1500U，重者用 3000U。 四、麻醉 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口 可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。 五、手术步骤 1.清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。 (1)清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术 者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮 肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约 10 分钟。 (2)清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻 轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。 2.清理伤口： (1)施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者 重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。 (2)对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除 0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块 和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织(包括皮肤和皮下组织等)，并随时用无菌盐 水冲洗。 (3)对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收 缩者表示已坏死)，但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理 较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。 (4)如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。 (5)浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深， 不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。 (6)伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口 时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。 3.修复伤口： (1)清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是 缝合，是一期还是延期缝合。未超过 12 小时的清洁伤可一期缝合;大而深伤口，在一期缝 合时应置引流条;污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先 于伤口内放置凡士林纱布引流条，待 4～7 日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再 缝合。 (2)头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期 缝合。 (3)缝合时，不应留有死腔，张力不能太大;对重要血管损伤应修补或吻合;对断裂的 肌腱和神经干应修整缝合;暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖;开放性关节腔损伤应彻底清洁 后再缝合;胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。 六、术中注意事项 1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在 清洗伤口后麻醉。 2.彻底切除已失去活力的组