中医实践技能操作：四诊

作者：时间：2021-06-27 栏目：实践技能浏览：

　　中医实践技能操作：四诊！（1）方法：家长抱小儿面光，医生左手拇指、食指握住小儿食指末端，右手拇指在小儿食指掌侧前缘，从指尖向指根推擦数次，力度适中，使指纹显露（适于三岁以内小儿）。

　　（2）临床意义：食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。正常指纹隐显于食指掌侧前缘，掌指横纹附近，其色浅红略紫，粗细适中。异常纹位小儿指纹由风关 → 命关 → 气关，为病邪加重。指纹直达指端为“透关射甲”，属预后不良，病属凶险。纹色鲜红 → 外感表证、寒证。紫红 → 里热证。青色 → 疼痛、惊风。紫黑 → 血络瘀闭、病危。晃白 → 脾虚、疳积。望神的内容（1）反映在目光、色泽、神情、体态，其重点在观察两目。

　　（2）分类得神（有神）：精气充盛，体健神旺，属健康或病轻。少神（神气不足）：精气不足，机能减退，属虚证或恢复期病人。失神（无神）精亏神衰 → 精气大伤，机能衰退，属慢性病、久病、重病。邪盛神乱 → 急性，属邪实病人。假神：病属危重。神乱：（1）焦虑恐惧 → 虚证、脏躁。（3）狂躁不安 → 阳证、狂病。（2）淡漠痴呆 → 阴证、癫病。（4）猝然昏倒 → 痫病。望色内容及临床意义：常色：正常为红黄隐隐，明润含蓄，常色又分为主色、客色。

　　主色：人生来就有。客色：随季节、气候而有的正常变化。病色：为晦暗、暴露，病色又分为善色、恶色。善色：为面色光明润泽。恶色：为面色枯槁晦暗。五色主病1 赤色：属热证。2 白色：属虚证、寒证、失血证。3 黄色：属脾虚、湿证。4 青色：属寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。5 黑色：属肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。五轮的内容：可以了解脏腑精气的盛衰。（1）瞳仁：属肾，为水轮。

　　（2）黑睛：属肝，为风轮。（3）两眦：属心，为血轮。（4）白睛：属肺，为气轮。（5）眼睑：属脾，为肉轮。

　　1 正常：小儿前囟门在12～18个月闭合，后囟门在2～4个月闭合。2 异常：（1）囟填（隆起）→ 温病火邪上攻，颅内水液停聚、脑水肿。（2）囟陷（凹陷）→ 吐泻伤津，气血不足，或先天肾精亏损、脑髓失充。（3）解颅（迟闭）→ 肾气不足或发育不良、佝偻病；兼五迟、五软。① 五迟：立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟。② 五软：头软、项软、手足软、肌肉软、口软。（2）头形改变：头颅增大（智力低下），头颅狭小（智力低下），方颅（佝偻病），头摇不自主。

　　（3）头发异常：和肾气、精血有关；发黄为精血不足，片状脱发为斑秃，青壮年头发稀疏为肾虚或血热化燥，青年白发为肾虚或劳神伤血。

　　望咽喉（1）正常：其色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。

　　（2）异常1 红肿：①乳蛾 → 咽部喉核肿痛，黄白脓点易拭去，为肺胃火毒熏蒸，或虚火上炎，气血瘀滞。② 喉痈 → 红肿高突，吞咽困难。2 成脓。3 溃烂。4 伪膜：白喉，其伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，易复生，为外感疫邪。望颈项（1）外形

　　1 瘿病：颈前喉结处，或大或小、或单侧或双侧，可随吞咽上下移动，为肝郁气结痰凝或水土失调所致。2 瘰疠：颈侧颌下，累累如串珠，为肺肾阴虚或风火时毒引起。（2）动态1 项强：为风寒侵袭太阳经脉或温病火邪上攻。2 项软：佝偻病或脏腑精气衰竭。3 颈脉搏动：肝阳上亢或血虚重证。4 颈脉怒张：心血瘀阻或水气凌心。望皮肤的主要内容：（1）色泽形态：

　　1 丹毒：患部皮肤焮红热肿，边缘清楚，发于上部为风热化火，发于下部为湿热化火或外伤染毒；发于头面为抱头火丹；发于小腿足部为流火；发于全身，游走不定为赤游丹。2 黄疸：①阳黄 → 其色鲜黄如橘皮，为湿热蕴结。

　　② 阴黄 → 其色晦暗如烟熏，为寒湿郁阻。③ 急黄 → 其色鲜黄如金，为湿热疫毒。

　　3 皮肤干枯：为津液已伤或营血亏虚。4 肌肤甲错：为血瘀日久或肌肤失养。

　　5 肌肤肿胀：为水肿，阳水先由头面先肿，继而全身；阴水由下肢先肿，继而全身。（2）皮肤病证：1 斑疹：

　　斑 → 其色红，点大成片，不高于皮肤表面，抚之不碍手，压之不褪色，消退后无脱屑。疹 → 其色红，形小如粟，高于皮肤，抚之碍手，压之褪色，消退后有脱屑，为邪热郁肺，内窜营分所致，疹为太阴风热。2 水疱：白瘖 → 有晶瘖、枯瘖（湿温病）水痘 → 为外感时邪或内蕴湿热。热气疮 → 为外感风热或肺胃蕴热湿疮 → 为湿热蕴结，复感风邪，郁于肌肤。3 疮疡：痈 → 为湿热火毒蕴结，气血壅滞。

　　疽 → 为气血亏虚，阴寒凝滞。疔 → 为疫毒、疔毒或火毒之邪。疖 → 为外感火热毒邪或湿热蕴结。望舌的方法：患者呈坐位或仰卧位，医生站于患者右侧或正前方，在光线充足的自然光线或日光灯下，让患者张口，将舌自然伸出口外，舌尖略向下，舌面展平，舌体放松，但伸舌时间不宜过长，观察顺序由舌尖、舌中、舌边、舌根，再看其舌质的舌色、舌形、舌态及舌下络脉；在观察舌苔的有无、色泽、质地及分布等。

　　1 使舌苔厚薄、润燥改变。2 染苔：① 牛奶、豆浆可使舌苔变白、变厚。② 花生、瓜子可使舌面附着黄白色渣滓，与腐腻苔相混。③ 酸梅与吸烟能形成灰苔或黑苔。（3）口腔对舌象的影响1 牙齿残缺：同侧舌苔偏厚。2 镶牙：形成齿痕。用刮舌与揩舌方法鉴别有根苔、无根苔、染苔，并演示刮舌与揩舌的方法：（1）刮舌：用消毒的压舌板，以压舌板的边缘，用适中的力量在舌面上，从舌根到舌尖刮三至五次；若刮之不去或刮后留有污质多为有根苔；若刮之即去，舌体明镜光滑多为无根苔。（2）揩舌：用消毒的纱布卷在右手食指上，蘸少许清洁水，在舌面上从舌根到舌尖刮三至五次，若纱布上沾有颜色即为染苔，反之则否。

　　剥落苔与黄腻苔的临床意义：（1）剥落苔镜面舌：胃阴枯竭、胃气大伤或胃气将绝，属阴虚重证。地图舌：属气阴两伤。类剥苔：属久病，气血不续。花剥苔：属胃之气阴两伤。（2）黄腻苔：属湿热、痰热、食积化腐。如何诊舌下络脉，其内容及临床意义：（1）方法：让病人张口，舌体向上颚方向翘起，舌尖轻抵上颚，勿过用力，使舌体自然放松，让舌下脉络充分显露。（2）顺序：先看舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色、有无怒张或弯曲等异常改变；在看周围细小络脉的颜色、形态等有无异常。

　　（3）正常：其长度不超过舌尖至舌下肉阜联机的五分之三，呈暗红色，络脉无怒张、紧束、弯曲、增生等，排列有序，且大多数为单支。（4）异常舌下络脉短细，周围小络脉不明显，舌色偏淡，气血不足，脉络不充。舌下络脉粗胀、青紫、红绛、紫绛、紫黑等，或舌下细小络脉成暗红或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠状结节为血瘀。望舌质、舌苔的临床意义：（1）舌质1 舌色：

　　淡红舌 → 正常，属病轻。淡白舌 → 气血两虚、阳虚（寒证）。红舌 → 属热证。绛舌 → 属里热亢盛、阴虚火旺。紫舌 → 气血不畅。2 舌形：老、嫩 → 老舌为实证，嫩舌为虚证。胖、瘦 → 舌胖大为水湿内停，痰湿热毒上泛；舌瘦薄为气血两虚，阴虚火旺。点刺 → 为脏腑热极，血分热盛。裂纹 → 为热盛伤阴，血虚不润，脾虚湿浸。齿痕 → 为脾虚、湿盛。3 舌态：痿软 → 属气血两虚、伤阴。强硬 → 为热入心包，高热伤津，风痰阻络（中风先兆）。歪斜 → 中风、中风先兆、暗痱。颤动 → 肝风内动（热盛、阳亢、阴亏、血虚）。吐弄 → 属心脾有热。短缩 → 属病重。4 舌下络脉。（2）舌苔1 苔质：厚薄 → 反映邪正盛衰及邪气深浅。

　　润燥 → 反映体内津液盈亏输布。腐腻 → 腐为食积胃肠，痰浊内蕴；腻为湿浊、痰饮、食积。剥落 → 主胃气匾乏，胃阴枯涸或气血两虚。偏全 → 偏为邪聚脏腑、邪气停聚；全为邪气散漫，痰湿阻滞。真假 → 病情轻重及预后的反映。2 苔色：白苔 → 正常，表证、寒证、湿证；特例（热证：积粉苔、白砂苔）。黄苔 → 属里证、热证。灰黑苔 → 属阴寒内盛、里热炽盛。闻诊检查的注意事项：（1）听声音：要排除周围环境的噪音干扰，包括声音（谵语、郑声、独语、错语、狂言、言蹇）、语言、呼吸、咳嗽、胃肠异常声音（呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣）。（2）嗅气味：注意区分病体气味与病室气味。

　　1 病体气味：如有机磷中毒的蒜臭味，或消化不良引起的口臭等。2 病室气味：病气充斥病室（病情危重），病室臭气触人（温疫病），病室有血腥气（失血证），病室散有腐臭气（溃腐疮疡），病室有尸臭气（脏腑衰败），有尿臊气（水肿病晚期），有烂苹果味（消渴重证）。如何诊脉：（1）体位：让病人呈坐位或正卧位，手臂放平与心脏同一水平，手心向上，腕关节下垫一脉枕。（2）指法

　　1 布指：医生和病人应侧向坐，左手按右手脉，右手按左手脉，先以中指定关脉，再以食指定寸脉，无名指定尺脉；三指指头平齐呈弓形，以指目按触脉体，布指疏密要和病人身长相适应，小儿用拇指来“一指定三关”。2 运指：分为总按、单按、举法（浮取）、按法（沈取）、寻法（中取）。3 调息：以自己一呼一吸的时间计算病人的脉搏次数。（3）常脉：脉数为一息四至五至，节律一致；脉形为三部有脉，不大不小；脉势为从容和缓，流利有力。（4）特殊脉①斜飞脉 → 脉体从尺部斜向手背，不属于病脉。②反关脉 → 脉体位于寸口背侧，不属于病脉。（5）常脉的生理变异：可因地理环境、季节、性别、年龄、形体、情志、劳逸、饮食、解剖而有所差异；妇女脉象比男子濡弱而略快，妊娠期脉象滑数而冲和，临产脉象可在中指中节或本节触及跳动。按诊的方法：（1）方法：在充足的自然光下或日光灯下进行，诊前需先选择好适当体位，充分暴露按诊的部位，病人呈坐位时，医生面对病人而坐或站立进行，用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手足、脑穴的治疗。病人呈卧位时，全身放松，两腿自然伸直，两手置于身旁，医生站于患者右侧，用右手或双手对患者脑、腹等某些部位进行按诊，也可让患者曲起双膝，使腹肌松弛或作深呼吸以便于切按。（2）手法：可分为触法、摸法、按法、扣法。

　　（3）按肌肤：是以手指或手掌触摸某些部位的肌肤，通过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹、疮疡等情况，分析对寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊断方法。

　　（4）按虚里：虚里即心尖搏动处，位于左乳下，第四、五肋间，乳头下稍内侧；诊虚里时病人呈坐位或仰卧位，医生位于患者右侧，用右手手掌或指腹平贴于虚里部，并调节力度，诊其有无搏动，搏动部位及范围，搏动的强度和节律、频率、聚散等，以了解宗气的强弱、疾病的虚实、预后的吉凶，尤其当危重病证，寸口脉不明显时具有重要的诊断价值。