精品文档 实践技能考试模板 一、病史采集的模板 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病的原因及诱因。 (2)根据主诉询问(病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发 作) (3)伴随症状询问(根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶 心、呕吐、心悸、晕厥等)。 (4)发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。 2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI 等。 (2)治疗和用药情况,如是否应用过抗生素治疗,如用过,是那一种,疗效如何? (二)相关病史 1.有无药物及食物过敏史,手术外伤史。 2.与该病有关的其他病史,既往有无类似发作,有无糖尿病、结核病、妇科病或服用 免疫抑制剂病史,有无烟酒嗜好,有无肿瘤病家族史,女性患者月经史、不洁性交史。 . 精品文档 二、病例分析的模板 (一)诊断及诊断依据 1.初步诊断:要写全,主次有序。 2.诊断依据:按症状、体征及各项支持诊断的辅助检查顺序列出。 (二)鉴别诊断 围绕着病变的部位及特征写出 3-4 种病,不要写的太详细,只把主要鉴别点 写到就可以了。 (三)进一步检查 影像检查,血液学检查必写,基本每一道病例分析的题目都有这两部分的检 查,其他的再根据疾病的不同,而所检查的项目不同。 (四)治疗原则 一般治疗+对症治疗+支持治疗 .
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