【摘要】2018年临床执业医师考试备考已开始，环球网校搜集整理了临床执业医师实践技能备考资料病程记录书写要求-2018执业医师考试实践技能笔记，希望对你的备考有帮助。更多考试资料请持续关注环球网校临床执业医师考
2018年临床执业医师考试备考已开始，环球网校搜集整理了临床执业医师实践技能备考资料“病程记录书写要求-2018执业医师考试实践技能笔记”，希望对你的备考有帮助。更多考试资料请持续关注环球网校临床执业医师考试频道，我们会不定时更新相关内容。
病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1～3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
(1)病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期)。
(7)对住院时间较长的病人，定期(1～2个月)做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。
(1)病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。
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