临床执业含助理医师资格考试_其它考试_资格考试/认证_教育专区。临床执业含助理医师资格考试《心血管内科》 临床执业含助理医师资格考试《心血管内科》考试 要点总结 ---------------------------------------------------
临床执业含助理医师资格考试《心血管内科》 临床执业含助理医师资格考试《心血管内科》考试 要点总结 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------更改字体：大 中 小 【打印】 【关闭】 在历年的医师资格考试中，心内科都是重点，临床执业占 36 分左右，临床助理占 18 分左右。考试的内容多而 零散，加之心内科本身就难学，给考生复习造成极大地困难。本文认真研究已经考试过的试题，再加上作者自己总 结的部分记忆歌诀，以期对考生复习起到事半功倍的作用。（本文只代表作者个人观点）。 张银合 博士 第十二单元 心力衰竭 一. 基本知识 1．心功能分级 NYHA 分级：美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案（1928 年）：是根据患者的自觉的活动能力划分为 4 级： I 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动（从事每天日 常活动）下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动,如从事一般家务活动或稍事活动后即可引 起上述症状。 Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 Killip 分级：急性心肌梗死所致泵衰竭的 Killip 分级：肺部啰音 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”，采用 Killip 分级法： Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野； Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于 l／2 肺野(急性肺水肿); Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。 2．心力衰竭的基本病因 冠心病已成为心力衰竭患者的主要病因。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为： （1）心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。 （2）后负荷（压力负荷）增加：高血压、主动脉瓣狭窄（左心室）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室）等。 （3）前负荷（容量负荷）增加：二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损 和代谢需求增加的疾病（贫血和甲状腺功能亢进（左、右室容量负荷加重）、动静脉瘘等）。 3．心力衰竭的诱因：感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。 4．心力衰竭的类型 左心力衰竭、右心力衰竭和全心衰竭。兼有左心衰竭和右心衰竭的临床表现，即为全心衰。 二.慢性心力衰竭 1． 左心衰竭临床表现： 主要表现为肺淤血、 肺水肿 （这是最先引起的病变） 和心排量降低所引起的一系列临床表现。 （1）症状 ①程度不同的呼吸困难：左心衰最早出现的是劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难，其发生与睡眠平卧血液重新 分配使肺血流量增加，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等因素有关。为了减轻呼吸 困难常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，左心衰呼吸困难最严重的形式是急性肺水肿。 （2）体征：特点是两肺部湿性啰音：特点为常见于两肺底，并随体位变化而变化。 病理表现：长期的左心衰竭和慢性肺淤血，会引起肺间质网状纤维胶原化和纤维结缔组织增生，使肺质地变硬，加 之大量含铁血黄素的沉积，肺呈棕褐色，故称为肺褐色硬化。（zl2005-2-111） 2. 右心衰竭临床表现：以体循环淤血的表现为主。 （1）症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。 （2）体征 ①身体下垂部位水肿为其特征，常为对称性可压陷性。一般来讲，非卧床病人，对成性双下肢凹下性水肿为右心衰 竭较早出现的临床表现。右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高。胸腔积液多见于全心衰时，以双 侧为多见，单侧则以右侧更为多见。②颈静脉征（颈静脉搏动增强、充盈、怒张，是右心衰竭时较早出现的临床表 现），肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。 3. 全心衰竭临床表现：继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排量减少，因此阵发性夜间呼吸困 难等肺淤血表现反较单纯性左心衰竭时减轻。 4. 心衰超声心动图表现：比 X 线)收缩功能：正常左室射血分数(EF)50％，运动时至少增加 5％。； 右心室射血分数(RVEF)应≥40％ (2)舒张功能：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为 E 峰，舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为 A 峰，正常 时 E／A1.2。 5、治疗：一般治疗：休息、低盐、限水、镇静、吸氧 药物治疗：利尿、强心、扩血管 （3）洋地黄类药物 ①药物作用机理：增强心肌收缩力(正性肌力作用)：通过对心肌细胞膜钠-钾-ATP 酶的抑制作用，使细胞内钠离子 水平升高，转而促进 Na+-Ca2+交换，提高细胞内 Ca2+水平；减慢心率(负性频率作用)：消除反射性交感神经张力过 高，使迷走神经张力提高，从而使心率减慢；减慢传导(负性传导作用) 治疗量时可降低 SNS 和 RAS 的活性。 ②适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速（心率大于 100）的心房颤动患者特别有效。也用于心房 扑动及阵发性室上性心动过速。 常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片 0.25mg/d， 约经 5 个半衰期（5～7 天）后可达稳态治疗血浓度。毛花甘丙（西 地兰）注射剂 0.2～0.4mg/次，根据病情珂重复使用多次，24 小时总量 1.0～1.6mg 静注；毒毛花苷 K 注射剂 0.25～ 0.5mg/次，静注。小儿剂量：毛花苷丙首次剂量 0.03 mg/kg～0.04mg/kg，首次给与洋地黄占总量的 1/2，余量分 2 次，q/6h 给予。 ③不宜应用的情况：洋地黄中毒时禁用；血钾低于 3.5mmol/L，心率低于 60 次/分，预激综合征合并心房颤动；二 度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征，特别是老年人；单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；单纯性重度 二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初 24 小时内，除非合并心房颤动或（和）心 腔扩大。 ④影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变（如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎）、重度 心力衰竭、低钾血症或（和）低镁血症。肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感，应予减量应用。 ⑤与其他药物的相互作用：很多药物奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时，后者血清浓度可升 高 70%～100%，宜将地高辛剂量减半应用。治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开服用。 ⑥洋地黄毒性反应： A 胃肠道反应 食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐，属中枢性 B 神经系统表现 如头痛、忧郁、无力、视力模糊、(色视)黄视或绿视等 C 心脏毒性，主要表现为各种类型的心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为室性二联律、三联律、交界性 逸搏心律和非阵发性交界性心动过速、房性期前收缩、房颤及房室传导阻滞等，快速性心律失常又伴有房室传导阻 滞是洋地黄中毒的特征性表现(2006-3-027)。房颤病人并发房室交界性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞时， 其最常见原因为洋地黄中毒。 D 慢性房颤患者在用洋地黄期间心室率突然变得规则时，应警惕中毒的可能； E 地高辛的血药浓度为 1.0-2.0ng/ml. ⑦洋地黄中毒的治疗措施： A 早期治疗和及时停药是治疗关键 B 出现阵发性快速性室性心律失常可应用苯妥英钠或 出现室性心动过速可应用利多卡因（弄清机理）；出现缓慢性心律失常可应用阿托品；C 异位快速性心律失常伴低 钾血症时，可予钾盐静脉点滴，房室传导阻滞者禁用 D 多种方法无效时，可考虑小能量直流电复律（一般属禁忌， 因可致室颤）E 缓慢性心律失常者，可用阿托品治疗 F 使用地高辛特异性抗体。 心衰患者起搏器和植入型心脏转复除颤器（ICD）：心力衰竭合并心动过缓时，应优先考虑房室顺序起搏；对药物无 效的反复室性心动过速/室颤发作的心力衰竭患者可植入植入型心脏转复除颤器（ICD）。 三．急性心力衰竭的最常见的原因是急性心梗和急进性高血压，临床表现为急性肺水肿：严重呼吸困难伴咯粉红色 泡沫样痰。急性左心衰竭的抢救措施： A 病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流 B 高流量氧气吸入 C 吗啡 D 快 速利尿（20～40mg 静注，在 2min 内推完，是改善急性左心衰竭症状最有效的药物）。E 血管扩张剂 F 强心甙（禁用 于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者） G 氨茶碱 H 四肢轮流结扎降低前负荷