蚌埠市基本医疗保险稽核处理决定书，日，市医保局、卫健委、市场管理局组织联合检查组对你院进行检查，通过现场检查、抽查病案、排查医保结算系统
约谈医院主要负责人、医保办主任。医保基金暂停拨付3个月。责令医院对分解单病种费用，让患者门诊购买镇痛泵及使用中医定向透药治疗串换穴位贴敷治疗的责任人要严肃处理，处理决定分别报送市医保局和市医保基金管理中心。
1.依据《蚌埠市医疗保障协议医师管理实施细则》扣分规则第1条第（1）款“未按病历书写规范书写门诊、住院病历，病历记录不及时、不规范或无法辨认的”、第2条第（7）款“不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的”；第2条第（8）款“收治不符合入院治疗指征的参保人员的”，因康复医学科（一）直接责任人尹某某执业助理医师，未签订医保医师协议，扣除上级医师尹某某5分。
2.依据《蚌埠市医疗保障协议医师管理实施细则》扣分规则第2条第（8）款“收治不符合入院治疗指征的参保人员的”，扣除中西医结合科医师杨某某2分、扣除中医科医师卢某某2分。
3.依据《蚌埠市医疗保障协议医师管理实施细则》扣分规则第1条第（9）款“其他违反医疗保障政策规定，未造成医保基金损失的情形”，扣除麻醉科医师谢某1分。
1.根据《关于优化调整基本医疗保险收付费病种项目及价格标准的通知》（蚌医保发〔2019〕22号）第四条第（六）项，对于40例分解单病种费用，扣除所涉病历当次医保基金实际支付费用，共计486948元。
2.根据《蚌埠市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（以下简称《医保协议》）第五十五条第（三）项第1款，对于违规收费类型的，予以拒付（追回）违规费用332030.94元，并扣除3倍违规金额，共计1328123.76元。
3.根据《医保协议》第五十五条第（二）项第2款“发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的”对低标准住院的，予以拒付（追回）违规费用12870元，并扣除2倍违规金额，计38610元，根据《医保协议》第五十五条第（二）项第4款“违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的”，对于超医保支付限定违规类型的，予以拒付（追回）违规费用17636.37元，并扣除2倍违规金额，计52909.11元。共计91519.11元。
以上合计应追缴1906590.87元。根据《安徽省医疗保障基金监管查处基金追回流程管理暂行办法的通知》（皖医保发〔2020〕11号）有关规定，限定你院15个工作日内足额退回相应的基金支出户，其中退回职工医保基金支出户439955.33元，退回居民医保基金支出户1466635.54元，并在缴款后2个工作日内将缴款凭证复印件送达市医保基金管理中心。